Διαγνωστικά τεστ και τρόποι αξιολόγησης της ξηροφθαλμίας
Γράφει o Φίλιππος Ραχάλ, Κλινικός – Οπτομέτρης
Η ξηροφθαλμία είναι μια κατάσταση αρκετά συχνή στις ημέρες μας, την συναντούμε καθημερινά στους ασθενείς. Είναι μια ασθένεια πολυπαραγοντική για τον βαθμό της οποίας συμβάλει αρκετά και ο σύγχρονος τρόπος ζωής….
Αξίζει να εξηγήσουμε τον τρόπο εντοπισμού και αξιολόγησης της. Δεν είναι απαραίτητο να εφαρμόζονται όλα τα τεστ πάντα σε όλους τους ασθενείς. Αρκεί η επιλογή κάποιων ώστε να έχουμε μια ικανοποιητική και σαφή εικόνα.KHJHJ Βάση κατηγοριοποίησης του TFOS DEWS II τα τεστ αξιολόγησης της ξηροφθαλμίας διαχωρίζονται σε δύο βασικές υποκατηγορίες, τα επεμβατικά(invasive) και τα μη επεμβατικά(non-invasive). Παρακάτω αναφέρονται τα τεστ αξιολόγησης και των δύο κατηγοριών, ξεκινώντας από τα επεμβατικά.
Επεμβατικά(invasive)
- Schirmer & Phenol Red Test: αξιολόγηση και ποσοτική μέτρηση του δακρυικού μηνίσκου. Το Phenol Red Test πλεονεκτεί έναντι του Schirmer Test, λόγω του ότι είναι πολύ συντομότερο σε διάρκεια (μόλις 15 δευτερόλεπτα) εκτέλεσης. Επίσης είναι λιγότερο ενοχλητικό και ερεθιστικό προς τον ασθενή. (Εικ. 1 & 2)
- Break up time test (BUT): αξιολόγηση και ποιοτική εκτίμηση της δακρυικής στοιβάδας, με τη χρήση της φλουορεσκείνης. (Εικ. 3)
- Εκτίμηση επιφάνειας του κερατοειδή: μέσω της χρώσης της επιφάνειας του κερατοειδή με τη χρήση της φλουορεσκείνης. (Εικ. 4)
- Lissamine green & Rose Bengal: αξιολόγηση της επιφάνειας του επιπεφυκότα και της ύπαρξης ή μη της βλεννώδους στοιβάδας, η οποία παράγεται από τα καλυκοειδή του κύτταρα.H Lissamine Green πλεονεκτεί έναντι της Rose Bengal, διότι είναι λιγότερο ερεθιστική για την οφθαλμική επιφάνεια. (Εικ. 5)
- Ευαισθησία κερατοειδή: ο πιο κοινός και απλοϊκός τρόπος κλινικά είναι χρησιμοποιώντας μια μπατονέτα ή απαλό νηματοειδές κομμάτι χαρτιού και χωρίς να έχουμε ενσταλάξει κάποιο αναισθητικό στον κερατοειδή, τον ακουμπάμε απαλά εκτιμώντας την ευαισθησία του. Αν δηλαδή είναι μειωμένη και κατά πόσο. Στην περίπτωση αυτή κινούμαστε αρκετά εμπειρικά. (Εικ. 6)
- Εδώ αξίζει να σημειωθεί ότι το BUT (invasive), η εκτίμηση της επιφάνειας του κερατοειδή (χρώση-στίξη), καθώς και η χρώση και στίξη της επιφάνειας του επιπεφυκότα με τη χρήση των Lissamine green και rose Bengal, πραγματοποιούνται κατά την βιομικροσκόπιση – επισκόπηση με την σχισμοειδή λυχνία. Οπότε υπάρχει επιπλέον των τεστ και η ενόχληση από τον φωτισμό της.
Μη επεμβατικά (non-invasive)
- Εκτίμηση δακρυικού μηνίσκου στην σχ. λυχνία: μέσω της χρήσης της σχισμοειδούς λυχνίας εκτιμούμε με την παρατήρηση μας την ανύψωση και το μέγεθος του μηνίσκου(κοίλο, κυρτό). (Εικ. 7)
- Εκτίμηση λιπιδικής στοιβάδας: μέσω της χρήσης της Σ.Λ. εστιάζουμε στην πιο πρόσθια από τις τρείς στοιβάδες της δακρυικής, που είναι η λιπιδική.
- Εκτίμηση ποιότητας-σύστασης δακρύων: μέσω της χρήσης της Σ.Λ. εστιάζουμε ουσιαστικά στην υδάτινη-2η (ενδιάμεση) στοιβάδα των δακρύων. Μέσω της άμεσης παρατήρησης μας μπορούμε να αξιολογήσουμε το κατά πόσο υδαρή ή ιξώδη μπορεί να είναι τα δάκρυα.
- Εκτίμηση της ερυθρότητας του επιπεφυκότα: μέσω της χρήσης της Σ.Λ. εκτιμούμε την αγγείωση-ερυθρότητα του επιπεφυκότα(διαχωρισμός από αυτήν του σκληρού) και την κατηγοριοποιούμε, όσον αφορά την βαρύτητα της. (Εικ. 8)
- Noninvasive break up time (NBUT): πραγματοποιείται με συσκευή ανάλυσης ξηροφθαλμίας η οποία κάνει μη επεμβατικά μέτρηση και εκτίμηση της ποιότητας των δακρύων. Ουσιαστικά αξιολογεί τον χρόνο εξάτμισης, εμφανίζοντας τα πρώτα ‘’στεγνά’’ σημεία, τόσο απεικονιστικά όσο και αποτυπωμένα σε χρόνους. (Εικ. 9)
- Εκτίμηση δακρυικού μηνίσκου μέσω Dry Eye Analyzer (DEA): φωτογραφίζει και μετρά κυριολεκτικά το μήκος- ύψος του δακρυικού μηνίσκου. (Εικ. 10)
- Εκτίμηση υπόστασης της λιπιδικής στοιβάδας μέσω DEA: εστιάζοντας στην εξώτερη από τις δακρυϊκές στοιβάδες, την λιπιδική, αποτυπώνει φωτογραφίζοντας σε ολόκληρη την επιφάνεια του κερατοειδή, την ύπαρξη ή έλλειψη της. (Εικ. 11)
- Εκτίμηση του λεγόμενου δακρυικού Debris μέσω DEA: εστιάζοντας στην αμέσως επόμενη-ενδιάμεση στοιβάδα που είναι η υδάτινη, φωτογραφίζεται γύρω από την φωτεινή αντανάκλαση η ‘’ποσότητα’’ Debris που υπάρχει στην υδάτινη στοιβάδα. (Εικ. 12)
- Εκτίμηση της ερυθρότητας του επιπεφυκότα μέσω DEA: φωτογραφίζοντας όλη την οφθαλμική επιφάνεια, εστιάζοντας επιπλέον σε κροταφική ή/και ρινική κατεύθυνση, αποτυπώνουμε με ακρίβεια την κατάσταση της ερυθρότητας του επιπεφυκότα. (Εικ. 13)
- Ερωτηματολόγια ξηροφθαλμίας: έχουν ως στόχο την ‘’ποσοτικοποίηση’’ και ουσιαστικά την εκτίμηση της βαρύτητας της ξηροφθαλμίας και της τελικής της αποτύπωσης στην καθημερινότητα του ασθενή. (Εικ. 14)
Εκτίμηση και απεικόνιση των μεϊβομιανών αδένων σε άνω και κάτω βλέφαρο
Είναι κάτι αρκετά σημαντικό στην τελική εξαγωγή συμπεράσματος όσον αφορά την βαρύτητα και την κατεύθυνση της ξηροφθαλμίας.
Λέγοντας κατεύθυνση εννοούμε το αν οφείλεται στην εξάτμιση των δακρύων ή την μειωμένη παραγωγή της υδάτινης στοιβάδας από τον δακρυϊκό αδένα. Αν η λιπιδική στοιβάδα είναι μειωμένη σε παραγωγή από τους μεϊβομιανούς αδένες(κατεστραμμένοι-μειωμένοι σε αριθμό-δυσλειτουργικοί), αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ταχύτερη εξάτμιση της υδάτινης, οπότε αναφερόμαστε σε ξηροφθαλμία λόγω εξάτμισης των δακρύων. Αντιθέτως μπορεί απλά να είναι μειωμένη η παραγωγή της υδάτινης στοιβάδας από τον δακρυϊκό αδένα.
Αυτό μπορεί να οφείλεται και σε διάφορες ασθένειες, όπως π.χ. το Sjogren.
Αρκετά συχνά η ξηροφθαλμία στον ασθενή είναι συνδυαστική, γεγονός που σημαίνει ότι μπορεί να οφείλεται τόσο σε αυξημένη εξάτμιση των δακρύων όσο και σε μειωμένη παραγωγή τους, συνδυαστικά.
Η συγκεκριμένη εκτίμηση απαιτεί αναστροφή του άνω και κάτω βλεφάρου και πραγματοποιείται τόσο μέσω της Σ.Λ. όσο και των συσκευών DEA. (Εικ. 15 & 16)
Το πλεονέκτημα με τις συσκευές DEA είναι ότι οποιαδήποτε εξέταση πραγματοποιείται, αποθηκεύεται μέσω φωτογραφίας, κατηγοριοποιείται ανάλογα με την βαρύτητα της και φυσικά μπορεί να αποθηκεύεται στα αρχεία-καρτέλες ασθενών προκειμένου να συγκριθεί η προηγούμενη με την επόμενη εξέταση.
H κατηγοριοποίηση μπορεί να γίνει και με βάση TFOS DEWS II στις συσκευές DEA.
Οπότε τα πλεονεκτήματα όσον αφορά την πραγματική απεικόνιση και αποθήκευση των καταγραφών και φωτογραφήσεων ισχύουν για όλες εξετάσεις εκτίμησης του δακρϋικού στρώματος.
- Νεότερες εξελίξεις αναφορικά με τον έλεγχο της ξηροφθαλμίας
MMP-9 (Matrix metalloproteinase-9): μέσω της (+-22). Γενικά όμως μια τιμή άνω των 308mOsm/L θεωρείται ένδειξη ύπαρξης ξηροφθαλμίας. (Εικ. 18) - OCT (Optical Coherence Tomography): μέσω της χρήσης του OCT (προσθίου ημιμορίου) μπορούμε να απεικονίσουμε το πάχος του επιθηλίου του κερατοειδή σε όλη του την έκταση, καθώς αποτελεί ένα από τα πρώτα δομικά στοιχεία του οποίου η ομοιόσταση μεταβάλλεται. (Εικ. 19)
- FVA (Functional Visual Acuity): ένας απλός τρόπος εκτίμησης είναι ό χρόνος που μεσολαβεί μεταξύ δύο βλεφαρισμών μέχρι να εμφανιστεί έκπτωση στην ποιότητατηςόρασηςκαιο.ο.τουασθενή.Γενικάμετον όρο FVA εννοούμε και άλλα πράγματα που αφορούν στην καθημερινότητα και τις δραστηριότητες του ασθενή όπως ταχύτητα ανάγνωσης, στόχευσης κ.α.
- TFI (Tear Function Index): μέσω του Schirmer test γίνεται η ποσοτική μέτρηση των δακρύων (παραγωγή) και κατόπιν παρατηρούμε τον ρυθμό αποχέτευσης τους, ώστε να έχουμε αποτίμηση του βαθμού ξηροφθαλμίας του οφθαλμού.
- Lid Wiper Epitheliopathy (LWE): μέσω της χρήσης Lissamine green (χρώσης) διακρίνεται στα όρια του βλεφαρικού επιπεφυκότα στα άκρα των βλεφάρων (άνω & κάτω), μια χρωματισμένη πράσινη γραμμή η οποία δηλώνει ουσιαστικά κυτταρική βλάβη. Οπότε βλάβη στην προκειμένη περίπτωση σημαίνει ότι τα δάκρυα δεν απλώνονται ομαλά και ομοιόμορφα πάνω σε όλη την οφθαλμική επιφάνεια μετά από τους βλεφαρισμούς. (Εικ. 20)
Θα πρέπει πάντα να έχουμε στο μυαλό μας την ύπαρξη ξηροφθαλμίας, είναι εκεί αρκετά συχνά. Αυτό που αλλάζει σε κάθε ασθενή είναι η βαρύτητα της και ο τρόπος που επιδρά στην ζωή και την όραση του καθημερινά.
Τέλος είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι δεν απαιτείται να εκτελούμε πάντα όλα αυτά τα τεστ σε κάθε ασθενή. Αρκούν 2 με 3 τεστ, συνδυαστικά με το ιστορικό του, ώστε να έχουμε μια σαφή εικόνα αναφορικά με την ξηροφθαλμία σε κάθε περίπτωση ασθενή.
