Προσέγγιση στο Myopia Management
Γράφει ο Ανδρόνικος Χρυσανθόπουλος, BSc, Msc. Οπτικός – Οπτομέτρης, Ύποψήφιος Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Δυτικής Αττικής
Η μυωπία αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα δημόσιας υγείας στον τομέα της οφθαλμολογίας και της παιδιατρικής οπτομετρίας, λόγω της ραγδαίας αύξησης της συχνότητάς της παγκοσμίως. Τα τελευταία χρόνια, η επιδημιολογική έξαρση της μυωπίας, και ιδιαίτερα της υψηλής μυωπίας, έχει χαρακτηριστεί ως “παγκόσμια επιδημία”, με εκτιμήσεις να δείχνουν ότι έως το 2050 περίπου το 50% του παγκόσμιου πληθυσμού θα είναι μυωπικός.
Η πρόοδος της μυωπίας κατά την παιδική ηλικία σχετίζεται με την επιμήκυνση του αξονικού μήκους του οφθαλμού, γεγονός που αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο για σοβαρές παθολογικές επιπλοκές, όπως μυωπική εκφύλιση της ωχράς, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, γλαύκωμα και καταρράκτη. Κατά συνέπεια, η έγκαιρη και αποτελεσματική διαχείριση της μυωπίας έχει αναδειχθεί σε προτεραιότητα για την πρόληψη μακροχρόνιας οπτικής αναπηρίας.
Η σύγχρονη προσέγγιση στη διαχείριση της μυωπίας περιλαμβάνει όχι μόνο την οπτική διόρθωση αλλά και την επιβράδυνση της εξέλιξης της μυωπίας με επιστημονικά τεκμηριωμένες παρεμβάσεις. Οι πιο διαδεδομένες μέθοδοι περιλαμβάνουν τη χορήγηση ατροπίνης χαμηλής συγκέντρωσης, τη χρήση οφθαλμικών φακών περιφερειακής αφεστίασης, τους μαλακούς πολυεστιακούς φακούς επαφής, τους φακούς EDOF, την ορθοκερατολογία (OK), κ.α.. Η παρούσα ανασκόπηση αποσκοπεί στην συνολική προσέγγιση του θεραπευόμενου, τη στάση – νοοτροπία του θεραπευτή και την παρουσίαση πρόσφατων αποτελεσμάτων στο myopia control. Παράλληλα, θα αναλυθούν οι τρέχουσες προκλήσεις και οι κατευθύνσεις για μελλοντική έρευνα, με στόχο την εξατομικευμένη και μακροπρόθεσμα βιώσιμη προσέγγιση της μυωπικής εξέλιξης στα παιδιά
MINDSET
Το mindset αναφέρεται στον τρόπο σκέψης και τις πεποιθήσεις που έχει ένα άτομο για τον εαυτό του, τις ικανότητές του και τον κόσμο γύρω του. Είναι ουσιαστικά ο εσωτερικός «φακός» μέσα από τον οποίο αντιλαμβανόμαστε καταστάσεις, ερμηνεύουμε γεγονότα και παίρνουμε αποφάσεις. Το mindset επηρεάζει όχι μόνο τον τρόπο που βλέπουμε τον εαυτό μας, αλλά και τον τρόπο που αντιμετωπίζουμε τις προκλήσεις, την αποτυχία και την επιτυχία. Η ψυχολόγος Carol Dweck είναι από τις βασικές ερευνήτριες που ανέπτυξαν τη θεωρία του mindset, ξεχωρίζοντας δύο κύριους τύπους: το fixed mindset (σταθερό τρόπο σκέψης) και το growth mindset (αναπτυξιακό τρόπο σκέψης).
Το fixed mindset χαρακτηρίζεται από την πεποίθηση ότι οι ικανότητες, η ευφυΐα και τα ταλέντα είναι έμφυτα και δεν αλλάζουν ουσιαστικά με τον χρόνο. Άτομα με fixed mindset αποφεύγουν συχνά τις δυσκολίες, φοβούνται την αποτυχία γιατί τη βλέπουν ως απόδειξη των περιορισμών τους, και τείνουν να εγκαταλείπουν εύκολα όταν αντιμετωπίζουν εμπόδια. Από την άλλη πλευρά, το growth mindset βασίζεται στην πεποίθηση ότι οι ικανότητες μπορούν να καλλιεργηθούν μέσα από προσπάθεια, επιμονή, μάθηση και ανατροφοδότηση. Άτομα με growth mindset βλέπουν την αποτυχία ως ευκαιρία για μάθηση, επιδιώκουν συνεχώς την πρόοδο και είναι ανοιχτά σε νέες προκλήσεις.
Η διαφορά ανάμεσα στα δύο αυτά mindset έχει σημαντικές επιπτώσεις στον τρόπο με τον οποίο βλέπουμε τον κόσμο. Ένα fixed mindset περιορίζει την αντίληψή μας για τις δυνατότητές μας και μπορεί να μας οδηγήσει σε στάσιμη προσωπική ανάπτυξη και περιορισμένες εμπειρίες. Αντίθετα, το growth mindset ενθαρρύνει την περιέργεια, τη δημιουργικότητα και την ανθεκτικότητα. Όταν πιστεύουμε ότι μπορούμε να εξελιχθούμε, βλέπουμε τις αποτυχίες ως βήματα προς την επιτυχία και τον κόσμο ως ένα πεδίο ευκαιριών και όχι απειλών. Έτσι, το mindset δεν καθορίζει απλώς το πώς λειτουργούμε σε καθημερινές συνθήκες, αλλά και το πώς νοηματοδοτούμε τον κόσμο, τους άλλους ανθρώπους και τον ίδιο μας τον εαυτό. Καλλιεργώντας ένα growth mindset, μπορούμε να ενισχύσουμε την ψυχική μας ανθεκτικότητα, να βελτιώσουμε τις διαπροσωπικές μας σχέσεις και να ζήσουμε μια πιο ουσιαστική και εξελισσόμενη ζωή.
Συνεπώς, η προσέγγιση ακόμα και στα θέματα της όρασης και της διαχείρισης καταστάσεων καθορίζεται άμεσα από το αν το άτομο επιλέγει να δει το δέντρο ή το δάσος. Αν εστιάζουμε αποκλειστικά στο δέντρο χάνουμε τις περισσότερες πληροφορίες του περιβάλλοντος, ενώ, αντιθέτως, αν εστιάζουμε μόνο στο δάσος πολλές φορές αγγνοούμε το στόχο. Προκειμένου να έχουμε το βέλτιστο αποτέλεσμα πρέπει να υπάρχει μια ισορροπία του βλέπω τον άμεσο στόχο και την μεγάλη εικόνα.
Το Myopia Management
Βασικοί ορισμοί:
• Εμμετρωποίηση
Η εμμετρωποίηση αναφέρεται ως η αναπτυξιακή διαδικασία κατά την οποία η διαθλαστική δύναμη του οφθαλμού και το αξονικό μήκος έρχονται σε ισορροπία με στόχο την όραση δίχως διαθλαστικό σφάλμα (χωρίς ο οφθαλμός να χρησιμοποιεί τη λειτουργία της προσαρμογής).
Ώστόσο, ο ορισμός της εμμετρωπίας ορίζει ως στόχο την απόσταση των 6 μέτρων για βέλτιστη οπτική οξύτητα χωρίς ο οφθαλμός να χρησιμοποιεί τη λειτουργία της προσαρμογής. Το παράλογο σε αυτή τη κατάσταση είναι πως ο ορισμός και η απόσταση παραμένει ίδιος από τον 19ο αιώνα κατά τον οποίο οι δραστηριότητες των ανθρώπων ήταν στη πλειονότητα στην ύπαιθρο και σίγουρα όχι σε αποστάσεις δωματίου έτσι όπως είναι στις ημέρες μας. Στο σημείο αυτό θα μπορούσε να τεθεί το ερώτημα ‘’τι και αν η ελαφριά μυωπία είναι η σύγχρονη εμμετρωποίηση;’. Αν υποθέσουμε πως ένα άτομο έχει μια μυωπία της τάξεως του -0.75D τότε πιθανότατα έχει μια βέλτιστη οπτική οξύτητα χωρίς τη χρήση της προσαρμογής για κοντινές αποστάσεις και αποστάσεις υπολογιστή, ενώ, παράλληλα δεν αντιμετωπίζει κάποια σημαντική δυσφορία σε μακρινές αποστάσεις ή σε αυτές τις αποστάσεις (για οδήγηση τηλεόραση, σινεμά, θέατρο, κτλ.) μπορεί να έχει ένα βοηθητικό γυαλί οράσεως για να εξυπηρετεί την ανάγκη του.
• Προ – μυωπία
Η διαθλαστική κατάσταση ενός οφθαλμού κοντά στην εμμετρωπία στα παιδιά όπου ένας συνδυασμός βασικής διάθλασης, ηλικίας, και άλλων ποσοτικοποιημένων παραγόντων κινδύνου υποδηλώνουν επαρκώς τη πιθανότητα μελλοντικής ανάπτυξης της μυωπίας, η οποία χρήζει προληπτικών παρεμβάσεων.
Προσέγγιση του εξεταζόμενου
Η μυωπία σαν διαθλαστικό σφάλμα παρατηρείται συνηθέστερα στις ηλικίες 8 – 13 ετών με τον επιπολασμό της ακόμα και σε Ασιατικές χώρες να μην ξεπερνάει το 3.7% σε ηλικίες μικρότερες των 6 ετών [5]. Συνεπώς, αν θα μπορούσαμε να ορίσουμε το πότε είναι καλή ιδέα να γίνει η πρώτη πλήρης οφθαλμολογική και οπτομετρική αξιολογήση σε ένα παιδί, θα μπορούσαμε να ορίσουμε την ηλικία των 6 ετών.
Μιλώντας για πλήρη οφθαλμολογικό έλεγχο αναφερόμαστε στην πλήρη λήψη ιστορικού και τον έλεγχο για πιθανές παθολογίες, ο συγκεκριμένος έλεγχος πρέπει να γίνεται πάντα και μόνο από οφθαλμίατρο. Μιλώντας για πλήρη οπτομετρικό έλεγχο αναφερόμαστε, στη πλήρη λήψη του ιστορικού, τη διάθλαση και τον έλεγχο της διόφθαλμής συνεργασίας του ατόμου. Ειδικότερα, σε καθέ οπτομετρικό έλεγχο για myopia management θα πρέπει να πραγματοποιείται κυκλοπληγική (επιβεβαίωση βαθμών χωρίς να μας ξεγελάσει η προσαρμογή) και μη κυκλοπληγική διάθλαση, με τη μη κυκλοπληγική διάθλαση να προηγείται της κυκλοπληγικής ώστε να έχουμε πρόσβαση στο διόφθαλμο σύστημα του ατόμου. Ο πλήρης έλεγχος της όρασης πρέπει να περιλαμβάνει τεστ της μακρινής αλλά κυρίως της κοντινής όρασης, όπως: οριζόντιες και κάθετες φορίες (μακριά – κοντά), συγχωνεύτηκα αποθέματα (μακριά – κοντά), μέτρηση του lag της προσαρμογής με τη μέθοδο MEM (monocular estimated method) ή με τη μέθοδο του fused cros cyl., τη θετική σχετική προσαρμογή, την αρνητική σχετική προσαρμογή καθώς και το εύρος προσαρμογής με τη χρήση αρνητικών σφαιρικών φακών (μέθοδος minus to blur) πάντοτε μονόφθαλμα.
Αφού έχουμε πλήρη γνώση της διαθλαστικής κατάστασης, της διόφθαλμής συνεργασίας και του ιστορικού μπορούμε να έχουμε σαφέστερη εικόνα σχετικά με ποια μέθοδο myopia control μπορούμε να ακολουθήσουμε.
Περαιτέρω, αφού έχουμε ολοκληρώσει το βασικό έλεγχο ιδανικό είναι να γίνει λήψη του αξονικού μήκους του οφθαλμού προκειμένου να έχουμε γνώση του αρχικού αξονικού μήκους και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας στη συνέχεια.
Τέλος, εξαιρετικά σημαντική είναι η συνέντευξη με τον υποψήφιο. Όπως κάθε θεραπεία έτσι και η αποτελεσματικότητα της θεραπείας για τη διαχείριση της μυωπίας καθορίζεται δραματικά από το κατά πόσο το άτομο που θα τη λάβει επιθυμεί όντως να τη λάβει και γνωρίζει στο τι στοχεύει η θεραπεία που λαμβάνει. Η συνέντευξη πρέπει να περιλαμβάνει ερωτήσεις σχετικά με τη καθημερινότητα του ατόμου, αν του αρέσουν τα γυαλιά, τι νιώθει,κ.α.
Προκειμένου να επιτευχθούν όλα τα παραπάνω πρέπει να οργανωθεί μια ομάδα η οποία θα έχει σαν στόχο τη καλύτερη δυνατή παροχή υπηρεσιών για το άτομο.
Μέθοδοι διαχείρισης της μυωπίας
ΒΑΣΙΣΜΕΝΟΙ ΣΤΗ ΘΕΩΡΙΑ ΑΦΕΣΤΙΑΣΗΣ
- Γυαλιά Περιφερειακής Αφεστίασης
- Μαλακοί Φακοί Επαφής
- Ορθοκερατολογία
- Ατροπίνη
- Συνδυασμός Θεραπειών
Η θεωρία αφεστίασης βασίζεται στο ότι οι θολές αφεστιασμένες εικόνες ιδιαίτερα στη περιφέρεια (υπεμετρωπική αφεστίαση) του αμφιβληστροειδούς μπορούν να επηρεάσουν την ανάπτυξη του αξονικού μήκους του οφθαλμού οδηγώντας στη δημιουργία και εξέλιξη της μυωπίας.
Στο σχήμα 1 παρατηρούμε την μυωπική αφεστίαση στην ωχρά (μυωπικό διαθλαστικό σφάλμα) και την υπερμετρωπική αφεστίαση στη περιφέρεια (υπερμετρωπικό διαθλαστικό σφάλμα) που παρατηρείται κατά την υποδιόρθωση ή τη μη διόρθωση της μυωπίας. Παρατηρούμε πως η υποδιόρθωση μπορεί να προκαλέσει υπερμετρωπική αφεστίαση που θα οδηγήσει στη συνέχεια στην εξέλιξη της μυωπίας.
Στο σχήμα 1 κεντρικά απεικονίζεται η κλασική μέθοδο ςδιόρθωσης της μυωπίας με μακρινή διόρθωση στην οποία παρατηρούμε διόρθωση του διαθλαστικού σφάλ- ματος στην ωχρά αλλά υπερδιόρθωση του διαθλαστικού σφάλματος περιφερειακά (υπερμετρωπική αφεστίαση) που θα οδηγήσει σε αύξηση της μυωπίας στη συνέχεια. Τέλος, στη δεξιά πλευρά του σχήματος παρατηρούμε τη διόρθωση της μυωπίας με τις σύγχρονες μεθόδους διαχείρισης της. Παρατηρούμε πλήρη διόρθωση της μυωπίας στην ωχρά και μυωπική αφεστίαση στη περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς με συνέπεια τον έλεγχο ή την επιβράδυνση της εξέλιξης της μυωπίας στη πλειονότητα των περιστατικών.
1. Γυαλιά περιφερειακής αφεστίασης
Ύπάρχει πλήθος σχεδιασμών οφθαλμικών φακών, ωστόσο, οι βασικοί σχεδιασμοί με τις περισσότερες μελέτες και χρήση είναι οι τεχνολογίες DIMS, HAL & CARE. Όλες αυτές οι τεχνολογίες είναι εξαιρετικά αποδοτικές για τη διαχείριση της μυωπίας σε νεαρές ηλικίες με το ποσοστό επιτυχίας να κυμαίνεται ανάλογα την έρευνα, τον πληθυσμό και τα χαρακτηριστικά του κάθε ατόμου. Είναι πιθανό (σε ένα φυσιολογικό διόφθαλμο σύστημα) ένας σχεδιασμός να ταιριάζει σε ένα χρήστη και σε έναν άλλο όχι.
ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ Highly Aspherical Lenslets (HAL)
Η τεχνολογία HAL περιλαμβάνει μια κεντρική ζώνη καθαρής όρασης με την μακρινή διόρθωση διαμέτρου 9mm και περιμετρικά 11 ζώνες αφεστίασης οι οποίες αποτελούνται από 1,021 μικροφακούς για την επίτευξη της απαιτούμενης αφεστίασης. Ο σχεδιασμός HALT δεν εστιάζει το φως σε δύο διαφορετικές επιφάνειες αλλά εκτρέπει μόνιμα τις ακτίνες δημιουργώντας ένα τρισδιάστατο πλήθος ακτινών μπροστά από τον αμφιβληστροειδή.Περιφερειακή ζώνη όρασης: 11 δακτύλιοι, πλήρης κάλυψη του φακού, διάμετρος φακιδίου 1.12mm, η δύναμη αφεστίασης κυμαίνεται από +3.1D εως +5.6D, μέση δύναμη αφεστίασης +4.00D.
ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ Cylindrical Annular Refractive Elements (CARE & CARE S)
Ο σχεδιασμός CARE περιλαμβάνει μια κεντρική ζώνη καθαρής όρασης η οποία περιβάλλεται από ομόκεντρους κυλίνδρους οι οποίοι δημιουργούν τις ζώνες αφεστίασης. Προκειμένου ο χρήστης να προσαρμοστεί ευκολότερα στους οφθαλμικούς φακούς διαχείρισης της μυωπίας ο φακός CARE κατασκευάζεται με δύο διαφορετικούς σχεδιασμούς, τον σχεδιασμό CARE και CARE S. Ειδικότερα, ο σχεδιασμός CARE περιλαμβάνει μια κεντρική ζώνη καθαρής όρασης διαμέτρου 7mm, μέση δύναμη ζωνών αφεστίασης +4.6D και fill factor 0.5mm. Ο σχεδιασμός CARE S περιλαμβάνει μια μεγαλύτερη ζώνη κεντρικής όρασης διαμέτρου 9mm, μέση δύναμη ζωνών αφεστίασης +3.8D και fil factor 0.5mm.
TIP: Η πρώτη προσέγγιση αν παρατηρούμε ταχεία αύξηση της μυωπίας θα μπορούσε να είναι η επιλογή του σχεδιασμού CARE ανεξαρτήτου ηλικίας για καλύτερα αποτελέσματα.
ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ Defocus Incorporated Multiple Segments (DIMS)
Οι φακοί σχεδιασμού DIMS φτιάχνονται αποκλειστικά σε ένα δείκτη διάθλασης και αυτός είναι το 1.59 λόγω της ανθεκτικότητας του για λόγους ασφαλείας σε μικρότερες ηλικίες. Οι συγκεκριμένοι φακοί έχουν σφαιρικό σχεδιασμό εκτός από την μέση περιφέρεια που βρίσκονται οι ζώνες αφεστίασης. Ο σχεδιασμός των φακών τεχνολογίας DIMS βασίζεται στην ύπαρξη μιας κεντρικής ζώνης καθαρής όρασης διαμέτρου 9mm και περιμετρικά της απλώνεται μια περιοχή από 396 κυψελίδες διαθλαστικής δύναμης +3.50D ομοιόμορφα κατανεμημένες με την κάθε κυψελίδα να έχει διάμετρο 1.03μμ, με τη διάμετρο που καλύπτουν να φτάνει τα 33mm. Ακόμα, 40% της επιφάνειας του φακού, κάθε φακίδιο αφεστίασης έχει διάμετρο 1mm και απέχει από το γειτονικό φακίδιο 1.5mm. Η δύναμη αφεστίασης που παράγεται είναι +3.50D. Μόνιμα το 50% του αριθμού των φακιδίων είναι εντός διαμέτρου της κόρης
Αποτελέσματα πρόσφατων ερευνών & μελετών
Αποτελέσματα μελέτης 1 έτους έδειξαν αλλαγή στο διαθλαστικό σφάλμα -0.34D (0.46D) για την τεχνολογία DIMS και -0.30D (0.30D) για τη τεχνολογία HAL. Στο δεύτερο έτος της μελέτης η αλλαγή του διαθλαστικού σφάλματος για τη τεχνολογία DIMS ήταν -0.50D (0.64D), ενώ, για τη τεχνολογία HAL -0.63D (0.56D). Η μέση αύξηση του αξονικού μήκους σε βάθος 1 έτους για τη τεχνολογία DIMS ήταν 0.19mm (0.56mm) και για το HAL 0.15mm (0.47mm), στο 2ο έτος η αύξηση του αξονικού μήκους στη τεχνολογία DIMS ήταν 0.29mm (0.63mm) και για το HAL 0.32mm (0.72mm). Ακόμα, το 38.4% των χρηστών DIMS και το 21.9% των χρηστών HAL αντίστοιχα, δεν είχε καμία αύξηση στο διαθλαστικό σφάλμα. Η ερεύνα καταλήγει στο συμπέρασμα πως σε ευρωπαϊκό πληθυσμό τόσο η τεχνολογία DIMS όσο και η τεχνολογία HAL δρούν σημαντικά στην επιβράδυνση της εξέλιξης της μυωπίας . (εικόνα 1)
Η ετήσια πρόοδος της μυωπίας με μονοεστιακά γυαλιά οράσεως ήταν μικρότερη στα παιδιά στην Eυρώπη από ότι στην Ασία (SE:-0.65±0.40D vs -0.41±0.41D; AL:0.32±0.17mm vs 0.23±0.15mm). Χρήστες φακών CARE είχαν μικρότερη εξέλιξη της μυωπίας σε σχέση με μονοεστιακά γυαλιά οράσεως και στις δύο εθνικότητες. Τα αποτελέσματα της μελέτης δείχνουν πως η τεχνολογία CARE μπορεί να βοηθήσει στην επιβράδυνση της εξέλιξης της μυωπίας τόσο στην Ασιατική όσο και στην Ευρωπαικη εθνικότητα[12]. (εικόνα 2)
2. Μαλακοί Φακοί Επαφής
ΠΟΛΥΕΣΤΙΑΚΟΙ (εικόνα 3)
Στα πρώτα 3 έτη της έρευνας σε δείγμα 292 ατόμων με μέση ηλικία τα 10.3 έτη, το 60.2% να είναι γυναίκες και το υπόλοιπο άντρες με μέσο διαθλαστικό σφάλμα -2.39D έδειξε εξέλιξη της μυωπίας σε βάθος 3ων ετών -0.60D για υψηλά add, -0.89D για μεσαία add και -1,05D για μονοεστιακούς φακούς επαφής. Η διαφορά μεταξύ υψηλού add και μονοεστιακού ήταν 0.46D, 0.30D για υψηλό vs μεσαίο add και 0.16D για μεσαίο add vs μονοεστιακών φακών επαφής. Επιπλέον, η μέση αύξηση του αξονικού μήκους ήταν 0.42mm για υψηλό add , 0.58mm για μεσαίο add και 0.66mm για μονοεστιακούς φακούς επαφής. Συνεπώς, η διαφορά μεταξύ υψηλόυ και μονοεστιακού φακού επαφής ήταν -0.23mm, -0.16 για υψηλό vs μεσαίο add και -0.07mm για μεσαίο add vs μονοεστιακούς φακούς επαφής [6]. (εικόνα 4)
TIP: Δεν προτείνεται η χρήση m.f. φ.ε. σε αρχικές υψηλές μυωπίες και σε όσα παιδιά εμφάνισαν μυωπία κάτω από την ηλικία των 5 ετών.
EDOF (Extended Depth-of-Focus)
Αποτελέσματα της χρήσης EDOF φακών επαφής είχαν σαν συνέπεια την μείωση του αξονικού μήκους στο 20.8% των περιστατικών, 20.8% σταθεροποιήση του αξονικού μήκους και 58.4% αύξηση του αξονικού μήκους κατά τουλάχιστον 0.05mm / έτος. Οι ασθενείς που παρουσίασαν μείωση του αξονικού μήκους αφιέρωναν κατά μέσο όρο 200.6 λεπτά / ημέρα σε εξωτερικές δραστηριότητες, ενώ, τα άτομα που παρουσίασαν αύξηση του αξονικού μήκους τουλάχιστον 0.05mm / έτος αφιέρωναν κατά μέσο όρο 126.7 λεπτά / ημέρα σε εξωτερικές δραστηριότητες [4]. (εικόνα 5)
3. Η Ορθοκερατολογία
Αποτελέσματα, σε δείγμα 125 χρηστών ορθοκερα- τολογίας και 118 control ομάδας το 81% και 75% ολοκλήρωσαν τα δύο έτη της έρευνας αντίστοιχα. Οι αλλαγές του αξονικού μήκους σε βάθος δύο ετών μεταξύ της ομάδας της ορθοκερατολογίας και του control group ήταν 0.41mm +- 0.25mm και 0.65+- 0.30mm αντίστοιχα. Ώστόσο, στην ίδια έρευνα στο 25% παρατηρήθηκε υψηλή πρόοδος της μυωπίας. Η χρήση των ορθοκερατολογικών φακών επαφής μπορούν να συμβάλλουν σημαντικά στην επιβράδυνση της εξέλιξης της μυωπίας με ένα σημαντικό ποσοστό (25%) να μην έχει κάποιο όφελος από τη συγκεκριμένη τεχνική [11]. (εικόνα 6)
4. Η Ατροπίνη
Έρευνες έχουν δείξει πως τόσο η αποτελεσματικότητα της ατροπίνης στο myopia control όσο και το rebound effect της είναι στενά εξαρτώμενες από τη συγκέντρωση της ατροπίνης που έχει επιλεχθεί για θεραπεία. Ύψηλότερες συγκεντρώσεις μπορεί να έχουν υψηλή επιβράδυνση της μυωπίας αλλά παρατηρείται υψηλό rebound κατά τη παύση της θεραπείας. Σε μελέτες που έχουν γίνει σε Ασιατικό πληθυσμό έχει καταγραφεί πως η αποτελεσματικότερη συγκέντρωση που παρατηρούνται τα βέλτιστα κατά μέσο όρο αποτελέσματα, ενώ, ταυτόχρονα δεν παρατηρούνται έντονα side effects (π.χ. έντονη φωτοφοβία, πτώση της οπτικής οξύητας, σημαντική μείωση της ικανότητας προσαρμογής, κ.α.) και rebound effect ήταν η συγκέντρωση 0.05%. Πιθανό είναι σε καυκάσιου πληθυσμούς η συγκέντωση 0.01% να είναι εξίσου αποτελεσματική ωστόσο επιπλέον έρευνες είναι απαραίτητες για να καταλήξουμε σε βέβαια αποτελέσματα [7]. (εικόνα 7)
Επιπλέον, αξίζει να αναφερθεί πως σε πολλές χώρες η ατροπίνη δεν υπάρχει σε έτοιμα σκευάσματα και η κατασκευή της κάθε συγκέντρωσης προκύπτει από ‘’κατασκευή ́ ́ του φαρμακοποιού, συνεπώς, πολλές φορές μπορεί να έχουμε μικρο – αποκλίσεις στη συγκέντρωση που τελικά λαμβάνει ο θεραπευόμενος. Ακόμα, υπολογίζεται πως το 30% – 40% όσων λάβουν θεραπεία με ατροπίνη θα χρειαστεί φωτοχρωμικά γυαλιά οράσεως για να διαχειριστεί τη φωτοφοβία (είναι σημαντικό σε περίπτωση που επιλεχθεί ο συνδυασμός θεραπειών ατροπίνης και γυαλιών περιφερειακής αφεστίασης να έχουμε στο νού μας ότι θα ήταν πιθανόν σημαντικό η εταιρεία που θα επιλέξουμε να μπορεί να προσφέρει αυτό το προϊόν).
Τέλος, η θεραπεία της ατροπίνης δεν πρέπει να επιλεχθεί ως θεραπεία πρόληψης, δεν πρέπει να σταματήσει πριν την ηλικία των 12 ετών και για τους επόμενους μήνες μετά τη παύση θα πρέπει να γίνεται τακτική επανεξέταση για πιθανό rebound.
5. Συνδυασμός Θεραπειών
ΕΡΕΥΝΑ 1
Συνολικά 102 ασθενείς ολοκλήρωσαν την 12μηνη παρακολούθηση: 49 στην Ομάδα Α (μέση ηλικία: 9,50 ± 2,78 έτη) και 53 στην Ομάδα Β (μέση ηλικία: 9,90 ± 2,47 έτη).
Σε βάθος ενός έτους, η μέση μεταβολή του αξονικού μήκους ήταν 0,18 ± 0,16 mm στην Ομάδα Α και 0,07 ± 0,16 mm στην Ομάδα Β με τη μέση διαφορά να είναι 0,11 mm. Η μέση πρόοδος της σφαιρικής διαθλαστικής δύναμης ήταν −0,19 ± 0,42D στην Ομάδα Α και −0,09 ± 0,35D στην Ομάδα Β. Τέλος, το 39,6% των παιδιών στην Ομάδα Β δεν εμφάνισε καμία αξονική επιμήκυνση σε διάστημα 12 μηνών, σε σύγκριση με 12,2% των παιδιών στην Ομάδα Α. (εικόνα 8-9)
Τα συμπεράσματα της έρευνας δείχνουν ότι ο συνδυασμός θεραπείας με 0,025% ατροπίνη και γυαλιά DIMS είναι πιο αποτελεσματικός στον έλεγχο της αξονικής επιμήκυνσης σε σύγκριση με την ατροπίνη 0,025% σε συνδυασμό με συμβατικούς σφαιρικούς φακούς (SV)
ΕΡΕΥΝΑ 2
Η αύξηση του αξονικού μήκους (AL) σε διάστημα 6 μηνών ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στην ομάδα μονοεστιακών + ατροπίνης σε σύγκριση με την ομάδα DIMS + ατροπίνη και την ομάδα ορθοκερατολογίας + ατροπίνης. Σημαντικότερη πρόοδος διαθλαστική δύναμη παρατηρήθηκε επίσης στην ομάδα μονοεστιακών + ατροπίνη σε σύγκριση με την ομάδα DIMS.
Σε βάθος 12 μηνών, η μεγαλύτερη αύξηση του αξονικού μήκους καταγράφηκε στην ομάδα μονοεστιακών + ατροπίνης με στατιστικά σημαντική διαφορά 0,24 mm, σε σύγκριση με την ομάδα DIMS και ατροπίνη με 0,19 mm σε σύγκριση με την ομάδα ορθοκερατολογίας + ατροπίνης.
Τα συμπεράσματα της μελέτης δείχνουν πως η συγκέντρωση ατροπίνης 0,01% σε συνδυασμό με φακούς σχεδιασμού DIMS ή ορθοκερατολογία μπορεί να αποτελεί μια αποτελεσματική επιλογή για τον έλεγχο της ήπιας μυωπίας σε παιδιά με ταχεία εξέλιξη της μυωπίας[9]. (εικόνα 10)
Τρόποι διαχείρισης της μυωπίας με τη μέθοδο Ευαισθησία Αντίθεσης και τη μέθοδο Repeated Low Level Red Light Therapy (RLRL)
Diffusion Optics Technology (DOT) TECHNOLOGY
Η μελέτη CYPRESS ήταν μια τριετής, πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη, διπλά τυφλή κλινική μελέτη που συνέκρινε δύο πειραματικά σχέδια οφθαλμικών φακών τεχνολογίας DOT (Test 1, Test 2) με μονοεστιακούς οφθαλμικούς φακούς (Control) σε 256 παιδιά ηλικίας 6–10 ετών στη Βόρεια Αμερική. Όσα παιδιά ολοκλήρωσαν το πρώτο μέρος της μελέτης (n=200) προσκλήθηκαν να συμμετάσχουν στο δεύτερο σκέλος της για μια επιπλέον περίοδο ενός έτους. Τα αποτελέσματα έδειξαν πως η ομάδα Test 1 είχε θετικότερα αποτελέσματα στην εξέλιξη της μυωπίας τόσο όσο αφορά το αξονικό μήκος όσο και το διαθλαστικό σφάλμα και στα δύο σκέλη της μελέτης. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν σημαντικά μικρότερη πρόοδο στην εξέλιξη της μυωπίας στην ομάδα test 1 με σχεδιασμό DOT 0.2 (αραιότερη κατανομή των κυψελίδων με διάκενο 0.365mm και μικρότερη μείωση της αντίθεσης) σε σχέση με την ομάδα test 2 με σχεδιασμό DOT 0.4 (πυκνότερη κατανομή των κυψελίδων με διάκενο 0.240 και μεγαλύτερη μείωση της αντίθεσης) και την ομάδα ελέγχου. Τέλος, μεταξύ των ομάδων DOT 0.2 και DOT 0.4 παρατηρήθηκε σημαντικά μεγαλύτερη αποδοχή στην ομάδα DOT 0.2 [3]. (εικόνα 11)
RLRL THERAPY
Η πυκνότητα των κωνίων μετρήθηκε κατά μήκος 4 μεσημβρινών του αμφιβληστροειδούς από το κεντρικό βοθρίο έως 4° εκκεντρότητας, χρησιμοποιώντας προσαρμοστική οπτική σάρωση με μικροσκόπιο laser (AOSLO). Οι ανωμαλίες του βυθού του οφθαλμού αξιολογήθηκαν μέσω AOSLO, οπτικής τομογραφίας συνοχής (OCT) και φωτογραφίας βυθού. Στα αποτελέσματα συμπεριλήφθηκαν συνολικά 99 παιδιά με μυωπία: 52 στην ομάδα RLRL και 47 στην ομάδα ελέγχου. Οι χρήστες της θεραπείας με επανειλημμένο χαμηλής έντασης κόκκινο φως (RLRL) εμφάνισαν μειωμένη πυκνότητα κωνίων εντός εκκεντρότητας 0,5 mm από το κεντρικό βοθρίο, με ιδιαίτερη έμφαση στην κροταφική περιοχή. Στα 0,3 mm κροταφικής εκκεντρότητας, η ομάδα RLRL παρουσίασε μέση διαφορά −2,1 × 103 κύτταρα/mm2 σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης δείχνουν ότι η θεραπεία RLRL για τουλάχιστον 1 έτος σχετίζεται με μείωση της πυκνότητας των κωνίων στην παρακεντρική περιοχή του βοθρίου και άλλες ήπιες ανωμαλίες του αμφιβληστροειδούς σε ορισμένα παιδιά που τη χρησιμοποιούν για τον έλεγχο της μυωπίας. Τα ευρήματα αυτά υπογραμμίζουν την ανάγκη για περαιτέρω έρευνα αναφορικά με τη μακροχρόνια ασφάλεια της θεραπείας RLRL σε αντίστοιχους πληθυσμούς [2]. (εικόνα 12)
Συμπεράσματα
Η προσέγγιση στο myopia management είναι ιδιαίτερα σύνθετη και πολύπλευρη εξαιτίας του πλήθους των αιτιών γνωστών και ακόμα άγνωστων που οδηγούν στην εμφάνιση και την εξέλιξη της μυωπίας. Η κληρονομικότητα, οι κοντινές αποστάσεις εργασίας, τα προβλήματα της διόφθαλμης όρασης και το περιβάλλον αποτελούν κάποιους από τους βασικούς παράγοντες που προάγουν την εξέλιξη της μυωπίας. Εμείς από τη θέση μας θα πρέπει να μπορούμε να αναγνωρίσουμε το πιθανό/ά αίτιο/ά που οδηγεί/ούν στην εμφάνιση και την εξέλιξη της μυωπίας και να το διαχειριστούμε κατάλληλα. Για παράδειγμα, σε πρώτη φάση πρέπει να επικοινωνήσουμε την ανάγκη για όσο το δυνατόν περισσότερο χρόνο σε εξωτερικούς χώρους και δραστηριότητες, ρυθμίζοντας παράλληλα το χρόνο που δαπανάει το άτομο σε κοντινές αποστάσεις εργασίας (υπολογιστή, κινητό, διάβασμα, βιβλία, κτλ.). Επιπλέον, θα πρέπει να μπορούμε να εξετάσουμε το διόφθαλμο σύστημα του ατόμου, να καταγράψουμε την ικανότητα σύγκλισης (εσωφορίες/ εξωφορίες) καθώς και την προσαρμοστική ικανότητα. Πιθανό πρόβλημα της διόφθαλμης όρασης σε κοντινές αποστάσεις μπορεί να αποτελεί αίτιο για
την εμφάνιση της μυωπίας προκειμένου το άτομο να μπορεί να εξυπηρετηθεί με άνεση στις αποστάσεις που αφιερώνει το μεγαλύτερο μέρος της καθημερινότητας του. Περαιτέρω, υπάρχει πληθώρα τεχνικών για τη διαχείριση της μυωπίας όπως τα γυαλιά περιφερειακής αφεστίασης, οι πολυεστιακοί φακοί επαφής, η ορθοκερατολογία, η ατροπίνη, κ.α. που όλα αποτελούν αποδεδειγμένες μεθόδους διαχείρισης της μυωπίας (σε ένα σύστημα με διόφθαλμη δυσλειτουργία πιθανότατα πρέπει να διαχειριστούμε πρώτα τη δυσλειτουργία και στη συνέχεια να ξεκινήσουμε τη θεραπεία με κάποια τεχνολογία προκειμένου να είναι αποτελεσματικότερη). Σύμφωνα με αποτελέσματα μελετών ο συνδυασμός θεραπειών (ατροπίνη + γυαλιά περιφερειακής αφεστίασης ή ορθοκερατολογία) φαίνεται να είναι η αποτελεσματικότερη προσέγγιση, ωστόσο, σε πρώτη φάση μια μόνο θεραπεία μπορεί να αποτελεί επαρκής λύση.
Στην ερώτηση ποια θα μπορούσε να είναι η αποτελεσματικότερη θεραπεία η απάντηση θα είναι, αύτη που θα χρησιμοποιηθεί καταλληλότερα από τον θεραπευόμενο (χρόνο χρήσης, σωστή χρήση, κτλ.). Όλες οι επιλογές μπορούν να βοηθήσουν στη διαχείριση της μυωπίας, ωστόσο, δεν είναι όλες οι τεχνολογίες διαθέσιμες σε όλες τις χώρες.
