Καθ’Υπερβολή Προσαρμογή

Η προσαρμογή αποτελεί έναν θεμελιώδη μηχανισμό της όρασης, μέσω του οποίου ο οφθαλμός μεταβάλλει τη διαθλαστική του ισχύ, ώστε να διατηρεί καθαρή εικόνα των αντικειμένων που βρίσκονται σε διαφορετικές αποστάσεις. Η λειτουργία αυτή, η οποία εξασφαλίζει τον σχηματισμό ευκρινούς εικόνας στον αμφιβληστροειδή, αναπτύσσεται ήδη από τους πρώτους μήνες της ζωής και θεωρείται ότι έχει διαμορφωθεί σε σημαντικό βαθμό έως την ηλικία των τεσσάρων μηνών [1,2].

Γράφει ο Ανδρόνικος Χρυσανθόπουλος, BSc, MSc. Οπτικός – Οπτομέτρης, Υποψήφιος Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Δυτικής Αττικής

Το κύριο ερέθισμα για την ενεργοποίηση της προσαρμογής είναι η θόλωση της εικόνας, ενώ μικρότερο, αλλά υπαρκτό ρόλο φαίνεται να διαδραματίζουν παράγοντες όπως η απόσταση του αντικειμένου, η χρωματική εκτροπή και η σφαιρική εκτροπή [2,3]. Η ικανότητα του οφθαλμού να εστιάζει σε διαφορετικές αποστάσεις δεν εξαρτάται αποκλειστικά από την προσαρμογή, αλλά και από τη λειτουργική συνεργασία της με το σύστημα της σύγκλισης.

Η προσαρμοστική απόκριση δεν είναι ακαριαία, αλλά εμφανίζεται μετά από σύντομη καθυστέρηση, η οποία γενικά αναφέρεται ότι κυμαίνεται περίπου μεταξύ 300 και 500 ms [3]. Όταν δεν υπάρχει σαφές οπτικό ερέθισμα, η προσαρμογή βρίσκεται σε κατάσταση ηρεμίας, γνωστή ως τονική προσαρμογή. Η κατάσταση αυτή επηρεάζεται από παρασυμπαθητικούς μηχανισμούς, καθώς και από παράγοντες όπως η ηλικία, το διαθλαστικό σφάλμα, οι συνθήκες φωτισμού και η γενικότερη οπτική κατάσταση του ατόμου [3].

Η προσαρμογή έχει κεντρικό ρόλο στη διατήρηση καθαρής και άνετης κοντινής όρασης. Όταν το σύστημα της προσαρμογής δυσλειτουργεί, μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα ασθενωπίας, δυσκολία στη διατήρηση κοντινής εργασίας, κόπωση κατά την ανάγνωση και μειωμένη αναγνωστική ή ακαδημαϊκή απόδοση. Οι δυσλειτουργίες της προσαρμογής και της σύγκλισης αποτελούν συχνή ομάδα οπτικών διαταραχών και μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την καθημερινή, σχολική, αθλητική ή επαγγελματική λειτουργικότητα. Η διάγνωση και η αντιμετώπιση αυτών των δυσλειτουργιών αποτελούν σημαντικό πεδίο στην οπτομετρία και στις επιστήμες της όρασης. Η αξιολόγησή τους απαιτεί συστηματικό έλεγχο των διόφθαλμων και προσαρμοστικών λειτουργιών, με κατάλληλες κλινικές δοκιμασίες. Ωστόσο, η ερμηνεία των αποτελεσμάτων δεν είναι πάντοτε απλή, καθώς επηρεάζεται από τη μέθοδο εξέτασης, τα χαρακτηριστικά του στόχου, τις συνθήκες παρατήρησης, τα κριτήρια τελικού σημείου και τα φυσιολογικά όρια αναφοράς που χρησιμοποιούνται [3-5].

Καθ’ Υπερβολή Προσαρμογή

Ο σπασμός του εγγύς αντανακλαστικού αποτελεί ασυνήθη κλινική οντότητα, η οποία σχετίζεται με υπερδιέγερση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος. Χαρακτηρίζεται από υπερβολική και ακατάλληλη ενεργοποίηση της προσαρμογής σε σχέση με το οπτικό ερέθισμα και, στην πλήρη του μορφή, εκδηλώνεται με την τριάδα: σπασμός της προσαρμογής, σύγκλιση ή εσωτροπία και μύση της κόρης [1-7]. Οι ασθενείς εμφανίζουν συχνά διαλείποντα επεισόδια θολής όρασης, διπλωπίας και διακυμάνσεων στη διάθλαση, τόσο κατά την υποκειμενική όσο και κατά την αντικειμενική εξέταση. Συχνό εύρημα αποτελεί επίσης η προπορεία της προσαρμογής κατά τη σκιασκοπία Monocular Estimated Method (MEM). Άλλες πιθανές εκδηλώσεις είναι η μικροψία, η μακροψία, η μεταβαλλόμενη οπτική οξύτητα, η κεφαλαλγία, ο οφθαλμικός πόνος και η ζάλη. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο ασθενής παρουσιάζει μόνο σπασμό της προσαρμογής, χωρίς εμφανή συμμετοχή της σύγκλισης ή της κόρης. Η κατάσταση αυτή αναφέρεται συχνά ως ψευδομυωπία, καθώς η υπερβολική προσαρμογή προκαλεί παροδική μυωπική μετατόπιση της διάθλασης [3,4,7]. Παρατηρείται κυρίως σε προεφηβική και εφηβική ηλικία, με μεγαλύτερη συχνότητα στα κορίτσια [4]. Αν και η συχνότερη αιτιολογία θεωρείται λειτουργική ή ψυχογενής, ο σπασμός του εγγύς αντανακλαστικού έχει σπανιότερα συσχετιστεί με οργανικά αίτια, όπως κρανιοεγκεφαλική κάκωση, νευρολογικές παθήσεις, μυασθένεια, πολλαπλή σκλήρυνση, μηνιγγίτιδα, όγκους της υπόφυσης, καθώς και με ορισμένα οφθαλμικά ή συστηματικά φάρμακα. Από διαθλαστική και διόφθαλμη άποψη, ο σπασμός της προσαρμογής μπορεί να εμφανιστεί ως απόκριση σε μη διορθωμένη υπερμετρωπία ή σε υπερδιορθωμένη μυωπία. Επιπλέον, σε περιπτώσεις υψηλής εξοφoρίας, το οπτικό σύστημα μπορεί να ενεργοποιεί υπερβολικά την προσαρμογή, με σκοπό την επιστράτευση της προσαρμοστικής σύγκλισης. Με τον τρόπο αυτό επιχειρείται η μείωση της γωνίας απόκλισης και η διατήρηση μονής διόφθαλμης όρασης, όμως η υπερβολική αυτή προσαρμογή μπορεί να οδηγήσει σε ψευδομυωπία, ιδιαίτερα στη μακρινή όραση [3].

Ο σπασμός μπορεί να κατηγοριοποιηθεί ανάλογα με τα στοιχεία του εγγύς αντανακλαστικού που επηρεάζονται. Η συχνότερη μορφή είναι ο μεμονωμένος σπασμός της προσαρμογής, ενώ λιγότερο συχνά παρατηρείται συμμετοχή και των τριών στοιχείων: προσαρμογής, σύγκλισης και μύσης [4]. Η κυκλοπληγική διάθλαση αποτελεί σημαντικό εργαλείο στη διάγνωση του σπασμού της προσαρμογής, καθώς επιτρέπει

την αποκάλυψη της πραγματικής διαθλαστικής κατάστασης του οφθαλμού και βοηθά στη διαφοροδιάγνωση μεταξύ αληθούς μυωπίας και ψευδομυωπίας λόγω υπερβολικής προσαρμογής [7]. Παράλληλα, η παρατεταμένη κοντινή εργασία και η έντονη οπτική προσπάθεια έχουν αναφερθεί ως πιθανοί επιβαρυντικοί παράγοντες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο σπασμός της προσαρμογής έχει συσχετιστεί με νυσταγμό, λανθάνουσα υπερμετρωπία μετά από διαθλαστικές επεμβάσεις, καθώς και με κλειστά τραύματα της κεφαλής. Για τον λόγο αυτό, σε ασθενείς με ιστορικό κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης και συμπτώματα θολής όρασης, διπλωπίας ή οπτικής κόπωσης, η αξιολόγηση της προσαρμοστικής και διόφθαλμης λειτουργίας πρέπει να περιλαμβάνεται στον κλινικό έλεγχο [4,6,7].

Κλινική Αξιολόγηση

Η αξιολόγηση των προσαρμοστικών και διόφθαλμων λειτουργιών απαιτεί συστηματική προσέγγιση. Αρκετές μελέτες έχουν αναφέρει διαφορές σε προσαρμοστικές και διόφθαλμες παραμέτρους, οι οποίες φαίνεται να σχετίζονται με παράγοντες όπως η ηλικία, το φύλο και η φυλή. Επιπλέον, τα διαθλαστικά σφάλματα μπορούν να επηρεάσουν τις μετρήσεις, μέσω της επίδρασής τους στην προσαρμογή και στη σχέση προσαρμογής–σύγκλισης [1-3].

Οι περισσότερες δοκιμασίες της διόφθαλμης όρασης και της προσαρμογής είναι, σε κάποιο βαθμό, υποκειμενικής φύσεως. Επομένως, τα αποτελέσματα μπορεί να διαφοροποιούνται ανάλογα με τη μέθοδο αξιολόγησης, τα κριτήρια τελικού σημείου, τις συνθήκες εξέτασης και την εμπειρία του εξεταστή. Οι φυσιολογικές τιμές των Scheiman και Wick χρησιμοποιούνται ευρέως ως σημείο αναφοράς για την ερμηνεία των δεδομένων προσαρμογής και σύγκλισης, ωστόσο θα πρέπει να εφαρμόζονται με προσοχή σε διαφορετικές ηλικιακές ομάδες και πληθυσμούς [1-3,5].

Κατά την αξιολόγηση της διόφθαλμης όρασης, εφαρμόζεται συνήθως ένα σύνολο δοκιμασιών που περιλαμβάνει άμεσες και έμμεσες μετρήσεις της προσαρμογής, μετρήσεις της σύγκλισης, αξιολόγηση της σύντηξης και έλεγχο των οφθαλμικών κινήσεων. Η διαφοροποίηση των προσαρμοστικών ανωμαλιών από τις ανωμαλίες της σύγκλισης μπορεί να είναι απαιτητική και προϋποθέτει συνεκτίμηση όλων των κλινικών ευρημάτων.

Lag & Lead της Προσαρμογής

Η υστέρηση της προσαρμογής ορίζεται ως η διαφορά μεταξύ του προσαρμοστικού ερεθίσματος και της πραγματικής προσαρμοστικής απόκρισης του οφθαλμού. Πρακτικά, εκφράζει το διοπτρικό έλλειμμα που εμφανίζεται όταν η προσαρμοστική απόκριση είναι μικρότερη από την απαίτηση που επιβάλλει μια συγκεκριμένη απόσταση παρατήρησης. Αντίθετα, όταν η προσαρμοστική απόκριση υπερβαίνει την απαίτηση του ερεθίσματος, το εύρημα χαρακτηρίζεται ως προπορεία της προσαρμογής [1,3].

Η αξιολόγηση μπορεί να πραγματοποιηθεί με διάφορες τεχνικές, με συχνότερες τη Fused Cross Cylinder (FCC) και τη σκιασκοπική τεχνική Monocular Estimated Method (MEM). Η MEM θεωρείται περισσότερο αντικειμενική μέθοδος, καθώς βασίζεται στην παρατήρηση της σκιασκοπικής κίνησης και όχι αποκλειστικά στην υποκειμενική απάντηση του εξεταζόμενου. Η αξιοπιστία της, ωστόσο, εξαρτάται από την εμπειρία του εξεταστή και την ορθή εκτέλεση της τεχνικής [3].

Κατά τη σκιασκοπία MEM, ο εξεταζόμενος διαβάζει μικρό κείμενο στη συνήθη απόσταση εργασίας, ενώ ο εξεταστής πραγματοποιεί σκιασκοπική παρατήρηση χωρίς να διαταράσσει σημαντικά τη φυσιολογική διόφθαλμη κατάσταση.

Θετικοί ή αρνητικοί φακοί παρεμβάλλονται στιγμιαία μπροστά από τον εξεταζόμενο οφθαλμό, έως ότου επιτευχθεί ουδετεροποίηση της σκιασκοπικής κίνησης. Η σύντομη παρεμβολή των φακών είναι απαραίτητη, ώστε να ελαχιστοποιείται η πιθανότητα μεταβολής της προσαρμοστικής απόκρισης λόγω της ίδιας της μέτρησης.

Οι φυσιολογικές τιμές της MEM αναμένονται συνήθως μεταξύ +0,25 και +0,75 D. Τιμές μικρότερες από +0,25 D ή αρνητικές τιμές μπορεί να υποδηλώνουν προπορεία της προσαρμογής και να σχετίζονται με υπερβολή ή σπασμό της προσαρμογής. Αντίθετα, υστέρηση μεγαλύτερη από +0,75 D μπορεί να αποτελεί ένδειξη ανεπάρκειας προσαρμογής ή άλλης διαταραχής της διόφθαλμης συνεργασίας [3].

Θετική και αρνητική σχετική προσαρμογή

Οι σχετικές προσαρμογές, δηλαδή η θετική σχετική προσαρμογή (positive relative accommodation, PRA) και η αρνητική σχετική προσαρμογή (negative relative accommodation, NRA), αποτελούν συμπληρωματικές δοκιμασίες στην αξιολόγηση των μη στραβισμικών διαταραχών της διόφθαλμης όρασης. Η ερμηνεία τους απαιτεί προσοχή, καθώς οι τιμές τους επηρεάζονται άμεσα από τη λειτουργική αλληλεπίδραση μεταξύ προσαρμογής και σύγκλισης.

Σύμφωνα με τις φυσιολογικές τιμές των Scheiman και Wick, η PRA θεωρείται χαμηλή όταν είναι ≤ 1,25 D και υψηλή όταν είναι ≥ 3,50 D, ενώ η NRA θεωρείται χαμηλή όταν είναι ≤ 1,50 D και υψηλή όταν είναι ≥ 2,50 D. Χαμηλή PRA έχει χρησιμοποιηθεί κυρίως ως συμπληρωματικό εύρημα για την ανεπάρκεια προσαρμογής και, σε ορισμένες περιπτώσεις, για την υπερβολή σύγκλισης. Αντίστοιχα, χαμηλή NRA έχει συσχετιστεί τόσο με την υπερβολή προσαρμογής όσο και με την ανεπάρκεια σύγκλισης, γεγονός που περιορίζει τη διαγνωστική της ειδικότητα [2,3,5-8].

Η χαμηλή NRA υποδηλώνει μειωμένη ανοχή στη διόφθαλμη παρεμβολή θετικών φακών. Το εύρημα αυτό μπορεί να οφείλεται είτε σε αδυναμία χαλάρωσης της προσαρμογής, όπως συμβαίνει στην υπερβολή προσαρμογής, είτε σε ανεπαρκή θετική συγχωνευτική σύγκλιση, όπως παρατηρείται στην ανεπάρκεια σύγκλισης. Επομένως, η NRA δεν πρέπει να ερμηνεύεται ως αυτόνομο διαγνωστικό κριτήριο, αλλά να συνεκτιμάται με άλλες δοκιμασίες.

Αντίθετα, η υψηλή PRA φαίνεται να έχει ιδιαίτερη διαγνωστική αξία σε δυσλειτουργίες που χαρακτηρίζονται από υπερβολική προσαρμοστική δραστηριότητα. Τιμές PRA ≥ 3,50 D έχουν συσχετιστεί με υπερβολή προσαρμογής και με συνδυασμένες δυσλειτουργίες, όπως η ανεπάρκεια σύγκλισης με υπερβολή προσαρμογής. Η υψηλή NRA, από την άλλη πλευρά, δεν φαίνεται να αποτελεί τυπικό εύρημα της υπερβολής προσαρμογής [5].

Συνολικά, οι PRA και NRA έχουν μεγαλύτερη αξία ως επικουρικοί δείκτες παρά ως ανεξάρτητα διαγνωστικά κριτήρια. Η αξιολόγησή τους πρέπει να εντάσσεται σε ευρύτερο διαγνωστικό πρωτόκολλο, μαζί με τη MEM/FCC, την ευχέρεια προσαρμογής, τις συγχωνευτικές εφεδρείες και τα υπόλοιπα ευρήματα της διόφθαλμης εξέτασης.

Εύρος προσαρμογής

Το εύρος προσαρμογής αποτελεί τη μέγιστη διοπτρική ισχύ που μπορεί να επιστρατεύσει το προσαρμοστικό σύστημα, μέσω της μεταβολής της ισχύος του κρυσταλλοειδούς φακού, με σκοπό τη διατήρηση καθαρής εστίασης σε κοντινά ερεθίσματα. Ουσιαστικά, εκφράζει τη συνολική προσαρμοστική ικανότητα του οφθαλμού, από την κατάσταση μέγιστης χαλάρωσης έως τη μέγιστη δυνατή ενεργοποίηση της προσαρμογής.

Η μέτρηση πραγματοποιείται κατά κανόνα μονόφθαλμα, ώστε να περιορίζεται η επίδραση της σύγκλισης και της διόφθαλμης αλληλεπίδρασης. Οι συχνότερες τεχνικές είναι η μέθοδος προσέγγισης του στόχου, γνωστή ως push-up method, και η μέθοδος παρεμβολής αρνητικών φακών έως την εμφάνιση θόλωσης, γνωστή ως minus-to-blur method [3]. Από διαγνωστική άποψη, το εύρος προσαρμογής δεν επαρκεί από μόνο του για την ταξινόμηση μιας προσαρμοστικής ή διόφθαλμης δυσλειτουργίας. Ωστόσο, σημαντικά μειωμένο εύρος προσαρμογής μπορεί να αποτελεί ένδειξη ανεπάρκειας προσαρμογής, ιδίως όταν συνυπάρχουν συμπτώματα κοντινής κόπωσης και παθολογικά ευρήματα σε άλλες δοκιμασίες, όπως η MEM, η σχετική προσαρμογή ή η ευχέρεια προσαρμογής.

Η κλινική αξία της μέτρησης έγκειται κυρίως στην εκτίμηση της συνολικής προσαρμοστικής εφεδρείας του οπτικού συστήματος. Επιπλέον, μπορεί να συμβάλει στη διαφοροδιάγνωση περιπτώσεων όπου η κλινική εικόνα μοιάζει με ανεπάρκεια σύγκλισης, αλλά η κύρια αιτία των συμπτωμάτων είναι στην πραγματικότητα η μειωμένη προσαρμοστική ικανότητα [3,8].

Μονόφθαλμη και διόφθαλμη ευχέρεια προσαρμογής

Η μονόφθαλμη και η διόφθαλμη ευχέρεια προσαρμογής αποτελούν σημαντικές κλινικές δοκιμασίες για την αξιολόγηση της δυναμικής λειτουργίας του προσαρμοστικού συστήματος. Όταν η δοκιμασία πραγματοποιείται μονόφθαλμα, αναφέρεται ως μονόφθαλμη ευχέρεια προσαρμογής (monocular accommodative facility, MAF), ενώ όταν πραγματοποιείται διόφθαλμα αναφέρεται ως διόφθαλμη ευχέρεια προσαρμογής (binocular accommodative facility, BAF).

Η MAF αξιολογεί κυρίως την ικανότητα του προσαρμοστικού συστήματος να ενεργοποιείται και να χαλαρώνει ανεξάρτητα από τη διόφθαλμη αλληλεπίδραση. Αντίθετα, η BAF αξιολογεί τη λειτουργία του προσαρμοστικού συστήματος σε συνθήκες διόφθαλμης όρασης, όπου εμπλέκεται και η αλληλεπίδραση προσαρμογής–σύγκλισης.

Οι δύο δοκιμασίες πραγματοποιούνται συνήθως με flipper φακών ±2,00 DS. Η διάρκεια της εξέτασης είναι ένα λεπτό και το αποτέλεσμα καταγράφεται σε κύκλους ανά λεπτό (cycles per minute, cpm). Ως ένας πλήρης κύκλος ορίζεται η καθαρή αναγνώριση του στόχου τόσο με τη θετική όσο και με την αρνητική πλευρά του flipper [3,8].

Κατά την αξιολόγηση της MAF, η εξέταση πραγματοποιείται μονόφθαλμα, αρχικά στον δεξιό και στη συνέχεια στον αριστερό οφθαλμό. Σύμφωνα με τις φυσιολογικές τιμές των Scheiman και Wick, ο αναμενόμενος αριθμός κύκλων είναι περίπου 11 ± 6 cpm. Αντίστοιχα, κατά την αξιολόγηση της BAF, η εξέταση πραγματοποιείται με ανοιχτούς και τους δύο οφθαλμούς, με φυσιολογική τιμή περίπου 8 ± 5 cpm [3,8]. Ιδιαίτερη σημασία έχει όχι μόνο ο συνολικός αριθμός κύκλων, αλλά και η πλευρά του flipper στην οποία εμφανίζεται δυσκολία καθαρισμού. Η δυσκολία με τους θετικούς φακούς υποδηλώνει δυσκολία χαλάρωσης της προσαρμογής και μπορεί να αποτελεί σημαντικό κλινικό εύρημα σε περιπτώσεις υπερβολής ή σπασμού της προσαρμογής. Αντίθετα, η δυσκολία με τους αρνητικούς φακούς υποδηλώνει δυσκολία ενεργοποίησης της προσαρμογής και μπορεί να σχετίζεται με ανεπάρκεια προσαρμογής.

Συνολικά, τόσο η MAF όσο και η BAF είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στη διαφοροδιάγνωση και στην επιβεβαίωση προσαρμοστικών δυσλειτουργιών. Η διαγνωστική τους αξία αυξάνεται όταν τα ευρήματα συνεκτιμώνται με το εύρος προσαρμογής, τη MEM ή FCC, τις σχετικές προσαρμογές και τις συγχωνευτικές εφεδρείες.