Οφθαλμολογικές αλλαγές στη κύηση. Παθήσεις & φάρμακα
Γράφει η Μαριάνθη Χειρίδου, ODΟπτικός – Οπτομέτρης
Κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης σημειώνονται πολλές ορμονικές μεταβολές
που μπορούν να διαταράσσουν την όραση. Οι περισσότερες από αυτές είναι
προσωρινές και επανέρχονται μετά τον τοκετό. Η κύηση, όμως είναι δυνατό να
επηρεάσει τη πορεία μιας προϋπάρχουσας διαταραχής στα μάτια, ενώ επίσης
υπάρχουν παθολογικές οφθαλμολογικές καταστάσεις, οι οποίες μπορεί να
εκδηλωθούν στην εγκυμοσύνη και πρέπει να αναγνωρίζονται ώστε να
αντιμετωπίζονται έγκαιρα. Σε αυτό το άρθρο γίνεται ανασκόπηση των
οφθαλμολογικών μεταβολών στη κύηση, ενώ ακολουθεί συζήτηση αναφορικά με την ασφάλεια των οφθαλμολογικών φαρμάκων στο αναπτυσσόμενο έμβρυο.
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ
Οι ορμόνες που παράγονται κατά την εγκυμοσύνη, κυρίως τα οιστρογόνα και τα
προγεσταγόνα, επηρεάζουν τον οφθαλμό και τους γειτονικούς ιστούς. Τα επίπεδα των ορμονών αυξάνονται προοδευτικά από το 1 ο έως το 3 ο τρίμηνο, ενώ μετά τον τοκετό ελαττώνονται μέσα σε λίγες εβδομάδες.(1) Τις τελευταίες δεκαετίες, έχουν αναγνωριστεί υποδοχείς υψηλής συγγένειας προς τις ορμόνες της κύησης πάνω σε διαφορετικούς οφθαλμικούς ιστούς, όπως στο βλέφαρο, το δακρυϊκό αδένα, τον μεϊβομιανό αδένα, τον επιπεφυκότα του βολβού και του βλεφάρου, τον κερατοειδή χιτώνα, την ίριδα, το ακτινωτό σώμα, το φακό και τον αμφιβληστροειδή. Σύμφωνα με κάποιους ερευνητές, αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η εγκυμοσύνη συνδέεται με οφθαλμολογικές αλλαγές. (2,3) Πρόσφατη προοπτική μελέτη με 120 εγκύους έδειξε ότι το 79% εμφάνισε κάποια από τις φυσιολογικές οφθαλμολογικές αλλαγές. (4) Η οπτική οξύτητα και τα διαθλαστικά σφάλματα είναι τα συχνότερα συμπτώματα που αναφέρονται. (5) Έως και 15% αυτών των γυναικών, θα χρειαστεί νέα οφθαλμιατρική συνταγή, για ρύθμιση των γυαλιών. (6)
Η αλληλεπίδραση μεταξύ ορμονικών, μεταβολικών, αιμοδυναμικών, αγγειακών
και ανοσολογικών παραγόντων που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ευθύνεται για αυτές τις αλλαγές, που είναι κυρίως φυσιολογικές. (7) Αυτό σημαίνει ότι οι διαταραχές είναι παροδικές και διαρκούν μόνο στα στάδια της εγκυμοσύνης.
Ωστόσο, θα πρέπει να δίδεται η απαραίτητη προσοχή και να γίνεται κλινική
αξιολόγηση, διότι ορισμένες, μπορεί να είναι παθολογικές, είτε να σχετίζονται με
υποκείμενες διαταραχές της κύησης όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης και η
προεκλαμψία. (8) Οι συνηθέστερες φυσιολογικές οφθαλμολογικές μεταβολές της κύησης, είναι οι εξής:
- Αλλαγές στον κερατοειδή: Η ευαισθησία του κερατοειδούς ελαττώνεται στις
περισσότερες κυοφορούσες γυναίκες. Τα υψηλά επίπεδα ορμονών δημιουργούν κερατοειδικό οίδημα, το οποίο αυξάνει το πάχος του, μειώνει τη καμπυλότητα και κυρτότητά, συνεπώς εξασθενεί την ευαισθησία στην αντίθεση και τη διαθλαστική του ισχύ, ειδικότερα κατά το γ’ τρίμηνο της κύησης. Συνήθως εκδηλώνεται με την εμφάνιση μυωπίας ή επιδείνωση της προϋπάρχουσας. (9) Σε αυτή τη περίπτωση, οι έγκυες, είναι προτιμότερο να αξιολογούνται λίγες εβδομάδες μετά τον τοκετό προτού να αλλάξουν συνταγή γυαλιών. (10) Για τον ίδιο λόγο η διαθλαστική χειρουργική αντενδείκνυται κατά τη κύηση. (11) Κάποιες γυναίκες αναφέρουν παροδική μεταβολή της προσαρμογής και της εστίασης, ενώ μπορεί να συνυπάρχει αυξημένη ευαισθησία στο φως. Άλλες γυναίκες αναφέρουν ξηροφθαλμία στη κύηση. Τα τεχνητά δάκρυα μπορούν να χρησιμοποιηθούν άφοβα, στη κύηση και λοχεία. Οι φακοί επαφής μπορεί να μην γίνονται ανεκτοί λόγω της ξηροφθαλμίας ή του οιδήματος του κερατοειδούς. (12) Επίσης, στο 1ο μισό της κύησης μπορεί να παρατηρούνται νεοσχηματιζόμενες εναποθέσεις χρωστικής στο κερατοειδικό ενδοθήλιο (άτρακτος του Krukenberg). Εντούτοις, στο τρίτο τρίμηνο η αύξηση προγεστερόνης ενισχύει την παροχέτευση του υδατοειδούς υγρού και βοηθά στην εξαφάνιση αυτών των ευρημάτων. (5)
- Αλλαγές στην ενδοφθάλμια πίεση: Η ενδοφθάλμια πίεση συνήθως ελαττώνεται στη κύηση κατά 2–3 mmHg, έως και αρκετούς μήνες μετά τον τοκετό. Αυτή μπορεί να οφείλεται σε ποικίλους μηχανισμούς, όπως μεγαλύτερη απώλεια του υδατοειδούς υγρού, μείωση της συστηματικής αγγειακής αντίστασης συνεπώς μείωση της επισκληρίδιας φλεβικής πίεσης και μείωση της ελαστικότητα του κερατοειδούς. Η αυτόματη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης μπορεί να έχει θετική δράση σε γυναίκες με γλαύκωμα στο ιστορικό τους. (6,13)
- Αλλαγές στα οπτικά πεδία: Πολυάριθμες αλλαγές στο οπτικό πεδίο αναφέρονται στην εγκυμοσύνη, ωστόσο η αιτιολογία παραμένει άγνωστη. (14) Μία εξήγηση είναι η αύξηση του όγκου της υπόφυσης κατά την κύηση, η οποία είναι πιθανό να προκαλέσει διαταραχές στο οπτικό πεδίο όταν υπάρχει αλληλεπίδραση με το οπτικό χίασμα. Αυτές οι αλλαγές είναι πλήρως αναστρέψιμες μετά τον τοκετό. Εφόσον τα συμπτώματα επιμένουν, θα πρέπει να γίνεται διερεύνηση για όγκους στην υπόφυση. (15).
- Αλλαγές στα εξαρτήματα του οφθαλμού: Κατά την κύηση μπορεί να
παρουσιαστεί μείωση στα τριχοειδή αγγεία και αύξηση στην κοκκίωση των
φλεβιδίων του επιπεφυκότα, όμως είναι απολύτως αναστρέψιμες μετά τον τοκετό.
Άλλη μια συχνή αλλαγή του δέρματος που λέγεται «χλόασμα», είναι η αύξηση
της χρώσης (ερυθρότητα) γύρω από τα μάτια και στις παρειές (μάγουλα) η οποία επίσης εξαφανίζεται προοδευτικά μετά τον τοκετό. Η κατακράτηση υγρών μπορεί να επιφέρει πρήξιμο στα βλέφαρα, συνεπώς συστήνεται, οι εγκυμονούσες να αποφεύγουν το αλάτι και την καφεΐνη στη διατροφή τους. (6) Τέλος, η αιμορραγία του επιπεφυκότα (υπόσφαγμα) είναι αβλαβές εύρημα που παρατηρείται σε περίπου 10% των γυναικών μέχρι και μετά τον τοκετό, το οποίο δε χρειάζεται ιατρική παρέμβαση παρά μόνο τη παρακολούθηση της συστημικής αρτηριακής πίεσης. (16).
ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗ ΚΥΗΣΗ
Υπέρταση κυήσεως – προεκλαμψία
Η εμφάνιση της υπέρτασης σε μία κατά τα προηγούμενα φυσιολογική εγκυμονούσα γυναίκα, με γενικευμένο οίδημα και/ή λευκωματουρία ονομάζεται υπέρταση κυήσεως (ΥΚ) ή προεκλαμψία. Εάν αυτές οι αλλαγές συνοδεύονται από γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις λέγεται εκλαμψία. Η εκλαμψία της κύησης εμφανίζεται σε ποσοστό 5% περίπου των κυήσεων, και είναι συνηθέστερη στις πρωτοτόκους, στις πολύ νέες ή στις υπερήλικες εγκύους, και στις γυναίκες με προϋπάρχουσα υπέρταση. Η έναρξη των συμπτωμάτων είναι μετά την 20η εβδομάδα κύησης. (17) Η υπέρταση της κύησης έχει πολλές μητρικές και εμβρυϊκές επιπλοκές. Σε ποσοστό 40-100% θα παρουσιάσουν ποικίλου βαθμού αμφιβληστροειδοπάθεια, ωστόσο μόλις στο 1/3 αυτή θα είναι συμπτωματική. (5) Τα συμπτώματα, τείνουν να είναι εντονότερα όσο αυξάνεται και η βαρύτητα της νόσου και περιλαμβάνουν οπτική θολερότητα (blurriness), φωτοψίες, σκοτώματα, διπλωπία, ελαττώματα οπτικού πεδίου και τύφλωση. (18)
Η αμφιβληστροειδοπάθεια από τη προεκλαμψία είναι κλινικά όμοια την υπερτασική αμφιβληστροειδοπάθεια. Το συνηθέστερο εύρημα είναι οι αιμορραγίες του αμφιβληστροειδούς, με οίδημα και εξίδρωμα, έμφρακτα των νευρικών ινών και αιμορραγίες του υαλοειδούς ως αποτέλεσμα της νεοαγγείωσης. Οι εξιδρωματικές αποκολλήσεις του ορογόνου του αμφιβληστροειδούς, τείνουν να είναι αμφοτερόπλευρες, φυσαλιδώδεις και να συνδυάζονται με άλλες αλλοιώσεις της υπερτασικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Ο υποκείμενος μηχανισμός θεωρείται ότι είναι η ισχαιμία του χορίου και το επακόλουθο υποβλενογόνιο οίδημα. Οι περισσότερες ασθενείς έχουν ύφεση
των συμπτωμάτων μερικές εβδομάδες μετά τον τοκετό. Τα οφθαλμολογικά ευρήματα συνδέονται με τη βαρύτητα της νόσου, ενώ οι αλλοιώσεις στον αμφιβληστροειδή αποκαθίστανται με την υποχώρηση της υπέρτασης. Η αμφιβληστροειδοπάθεια είναι εντονότερη όταν συνυπάρχει κλινικό ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, χρόνιας υπέρτασης ή χρόνιας νεφρικής νόσου. (19)
Μολονότι υπάρχουν ελάχιστες αναφορές στη βιβλιογραφία, μελέτες με Doppler έδειξαν ότι η θεραπεία με νιφεδιπίνη στις γυναίκες με προεκλαμψία, ελαττώνει το δείκτη παλμικότητας (PI) στα αγγεία του αμφιβληστροειδούς. (20,21) Επίσης, η χρήση θειικού μαγνησίου στη πρόληψη και θεραπεία των επιληπτικών κρίσεων έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον δείκτη PI στην οπίσθια αμφιβληστροειδική και στις ακτινωτές αρτηρίες. (22) Εκτός από την αμφιβληστροειδοπάθεια, έχουν αναφερθεί οπτική νευρίτιδα, οίδημα της θηλής, οξεία ισχαιμική νευροπάθεια, ατροφία του οπτικού νεύρου. και αλλαγές στον ινιακό φλοιό του εγκεφάλου. (13)
Η περιμετρική (φλοιώδης) τύφλωση, παρότι σπάνια, έχει αναφερθεί σε γυναίκες με υπέρταση κυήσεως. Πιστεύεται πως ο μηχανισμός της απώλειας όρασης είναι το εγκεφαλικό οίδημα. Η θεραπεία και η ύφεση της υπέρτασης κυήσεως καθώς και του εγκεφαλικού οιδήματος συνεπάγουν βελτίωση της όρασης.
Κεντρική Ορώδης Αμφιβληστροειδοπάθεια
Η κεντρική ορώδης αμφιβληστροειδοπάθεια είναι άγνωστης αιτιολογίας, αυτόματη, εντοπισμένη ορώδης αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς στην ωχρά κηλίδα, προκαλώντας συμπτώματα μειωμένης ή θολερής όρασης, κεντρικά σκοτώματα, μεταμορφοψία (παραμόρφωση της κεντρικής όρασης) και μικροψία. Έχει αναφερθεί συνήθως στο γ’ τρίμηνο της κύησης, σε ποσοστό 0.008% των κυήσεων. Η πάθηση υποχωρεί αυτόματα τους πρώτους μήνες μετά τον τοκετό, αλλά μπορεί να ξανασυμβεί σε επόμενες κυήσεις, συνήθως στον ίδιο οφθαλμό. (23)
Ραγοειδίτιδα
Οι ορμονικές αλλαγές της εγκυμοσύνης είναι γνωστό ότι παίζουν ρόλο στην
ανοχή του μητρικού ανοσοποιητικού συστήματος προς το ημι-αλλογενικό έμβρυο. Κάποια αυτοάνοσα νοσήματα, όπως η μη-λοιμώδης ραγοειδίτιδα μπορεί να παρουσιάσουν σημαντική βελτίωση, ειδικά κατά το β’ μισό της κύησης. Παρόλο που ο ακριβής μηχανισμός δεν έχει εξακριβωθεί, αυτές οι ασθενείς, είναι δυνατό να μειώσουν την ανοσοκατασταλτική αγωγή που λαμβάνουν. (24)
Εμφρακτικές αγγειακές παθήσεις
Είναι γνωστό ότι η εγκυμοσύνη αποτελεί μια κατάσταση υπερπηκτικότητας, μέσα από αλλαγές που συμβαίνουν στα αιμοπετάλια, τους παράγοντες πήξης, και στη δυναμική αγγειακής ροής. Αυτές οι αλλαγές είναι δυνατό να σχετίζονται με εμφρακτικές παθήσεις της αμφιβληστροειδικής αρτηρίας και φλέβας. Κατά την κύηση έχει αναφερθεί τόσο απόφραξη της αμφιβληστροειδικής αρτηρίας, όσο και των κλάδων της (BRAO). Οι αιματολογικές εξετάσεις ρουτίνας αποτυγχάνουν να δείξουν κάποια ανωμαλία, εκτός από μια θρομβοφιλική διάθεση, η οποία ωστόσο κατά την κύηση θεωρείται φυσιολογική. Οι αποφράξεις των αμφιβληστροειδικών φλεβών είναι σπανιότερες από αυτές των αρτηριών. (25)
Καλοήθης Ενδοκρανιακή Υπέρταση
Λέγεται και Ιδιοπαθής Ενδοκρανιακή Υπέρταση. Χαρακτηρίζεται από αύξηση της
ενδοκρανιακής πίεσης, με φυσιολογικό εγκεφαλονωτιαίο υγρό και φυσιολογική
ακτινολογική απεικόνιση. Τυπικά συμβαίνει σε παχύσαρκες εγκύους μετά την 3η δεκαετία της ζωής τους, κυρίως κατά το 1ο τρίμηνο της κύησης και εκδηλώνεται με διαταραχές της όρασης με πολλά μικρά σκοτώματα, διπλωπία, φωτοψίες, παλμικές εμβοές και οπισθοβολβικό πόνο. Η καλοήθης ενδοκρανιακή υπέρταση δεν έχει επιπλοκές στο έμβρυο, ενώ η πρόγνωση είναι ίδια στις εγκύους και σε μη-εγκύους. Μετά τον τοκετό συστήνεται η απώλεια σωματικού βάρους. Αναφορές έχουν γίνει για αυτόματη βελτίωση, και μόνον με παρακολούθηση του οπτικού νεύρου. Εντούτοις, με επιδείνωση της όρασης απαιτούνται και άλλες παρεμβάσεις, όπως κλινοστατισμός, οσφυοπαρακεντήση, αποσυμπίεση του μανδύα του οπτικού νεύρου, και οσφυοπεριτοναϊκή εκτροπή. (26,7)
Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα
Η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα είναι σπάνια νόσος που χαρακτηρίζεται από θρομβώσεις των μικρών αγγείων, θρομβοπενία, αιμολυτική αναιμία, νευρολογικές και νεφρολογικές διαταραχές και πυρετό. Παρουσιάζονται οφθαλμολογικά συμπτώματα που οφείλονται σε ορώδης αποκολλήσεις του αμφιβληστροειδούς, σε στένωση της αμφιβληστροειδικής αρτηρίας, σε αιμορραγία, και οίδημα του οπτικού νευρου. Το ΚΝΣ (κεντρικό νευρικό σύστημα) μπορεί να επηρεαστεί και αυτό εκδηλώνεται συνηθέστερα με ομώνυμη ημιανοψία. (15)
Διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη
Η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη (ΔΕΠ) χαρακτηρίζεται από μια διάχυτη θρόμβωση
μικρών αγγείων και σχετίζεται με αιμορραγία και νέκρωση των ιστών. Μπορεί να συμβεί σε μαιευτικές επιπλοκές όπως η βαριά προεκλαμψία, η αποκόλληση πλακούντα, η επιπλεγμένη αποβολή και ο ενδομήτριος θάνατος. Ο χοροιοειδής χιτώνας είναι η συνηθέστερη περιοχή του ματιού που εκδηλώνεται η ΔΕΠ. Οι ασθενείς, συχνά, αναφέρουν απώλεια της όρασης από χοριοειδικό έμφρακτο και αιμορραγία ή αποκολλήσεις αμφιβληστροειδούς ή ορογόνου κυρίως στον οπίσθιο πόλο. Η όραση συνήθως επανέρχεται καθώς η ΔΕΠ υποχωρεί. (15)
Νόσος του Graves
Η νόσος του Graves είναι η συνηθέστερη αιτία υπερθυρεοειδισμού στην εγκυμοσύνη. Τείνει να επιδεινώνεται στο πρώτο τρίμηνο, βελτιώνεται αργότερα στη κύηση και εμφανίζει υποτροπή μετά τον τοκετό. 28 Εκδηλώνεται με εξόφθαλμο, διπλωπία, θολή όραση, ανάσπαση βλεφάρων, πρησμένα βλέφαρα, πρόπτωση, ερυθρότητα, αίσθημα ξένου σώματος, δακρύρροια και πάρεση των εξωφθάλμιων μυών. 29 Η αντιμετώπιση αφορά σε αντιθυρεοειδικά φάρμακα, όπως η προπυλθειουρακίλη, η οποία είναι το φάρμακο εκλογής στη κύηση. (30)
Tοξοπλάσμωση
Το τοξόπλασμα gondii είναι παράσιτο που μπορεί να προκαλέσει συγγενή
λοίμωξη στο έμβρυο, αν η μητέρα έχει προσβληθεί πρόσφατα. Η λανθάνουσα
οφθαλμολογική τοξοπλάσμωση είναι δυνατό να ενεργοποιηθεί κατά την κύηση στη μητέρα. Συνηθέστερο σύμπτωμα είναι η θόλωση της όρασης. Οι συνηθέστερες οφθαλμολογικές εκδηλώσεις είναι η αμφιβληστροειδίτιδα, χοροειδίτιδα, σκληρίτιδα και αγγειίτιδα. Η βυθοσκόπηση δείχνει εικόνα λευκωπής εστίας φλεγμονής στον αμφιβληστροειδή που καλείται νεκρωτική αμφιβληστροειδίτιδα, ενώ συχνά συνυπάρχει χοροειδίτιδα, ιριδοκυκλίτιδα και σκληρίτιδα. (31) Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει αντιπαρασιτικά αντιβιοτικά. Η σπιραμυκίνη είναι το φάρμακο εκλογής στη κύηση ενώ η πυριμεθαμίνη (pyrimethamine) ως αναστολέας του φυλικού οξέος, αποφεύγεται επειδή είναι πιθανό τερατογόνο. Η σουλφαδιαζίδη είναι φάρμακο δεύτερης εκλογής, επειδή μπορεί να προκαλέσει υπερχολεριθριναιμία στο νεογνό. Με τη χορήγηση αντιπαρασιτικών φαρμάκων, η πιθανότητα μόλυνσης του εμβρύου είναι μηδαμινή. (32)
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΣΕ ΠΡΟΥΠΑΡΧΟΥΣΑ ΝΟΣΟ
Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια
Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια μπορεί να εξελιχθεί γρήγορα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ο βαθμός της υπεργλυκαιμίας, η διάρκεια του διαβήτη πριν την εγκυμοσύνη, η βαρύτητα της αμφιβληστροειδοπάθειας στην αρχή της κύησης, και η συνύπαρξη υπερτασικής νόσου, περιλαμβάνονται στους παράγοντες που σχετίζονται με την εξέλιξη της αμφιβληστροειδοπάθειας της εγκυμοσύνης. (33,34) Ο βαθμός της αμφιβληστροειδοπάθειας σχετίζεται περισσότερο με την προϋπάρχουσα διάρκεια της νόσου, παρά με την κύηση. Ωστόσο στην κύηση, ανοσολογικοί μηχανισμοί μπορούν να επιταχύνουν την επιδείνωση, ειδικότερα εάν συνυπάρχει υπέρταση ή ιστορικό υπέρταση.
Στις εγκύους με αυξημένο κίνδυνο αμφιβληστροειδοπάθειας, η παρακολούθηση
(screening) έχει στόχο να αναγνωρίσει τις πρώιμες αλλοιώσεις και να περιορίσει την εξέλιξη και τις βλάβες στην όραση. Η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας (AAO), το 2008 δημοσίευσε σχετικές κατευθυντήριες οδηγίες, στις οποίες συστήνει ότι οι γυναίκες με διαβήτη πρέπει να υποβάλλονται σε οφθαλμολογική εξέταση πριν τη σύλληψη και κατά τη διάρκεια του 1ου τριμήνου της κύησης. (36) Μελέτες έδειξαν ότι από τις γυναίκες χωρίς διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια στην αρχή της εγκυμοσύνης, το 10% και το 0,2%,παρουσίασε μη-παραγωγική και παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια αντίστοιχα. Από τις εγκύους με μη-παραγωγική νόσο, οι μισές είχαν εξέλιξη στη διάρκεια της κύησης, ωστόσο παρατηρήθηκε ύφεση κατά το γ’ τρίμηνο και τη λοχεία. (37) Έως και το 20% από τις εγκύους θα αναπτύξει παραγωγικές αλλοιώσεις. (38) Η τυπική θεραπεία για τη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια είναι η φωτοπηξία (panretinal photocoagulation) οποία μπορεί να εφαρμοστεί με ασφάλεια κατά στη κύηση. 39 Ωστόσο, η υποτροπή μετά τον τοκετό, μπορεί να συμβεί σε απροσδιόριστο χρόνο ή ρυθμό εξέλιξης. Η θεραπεία με φωτοπηξία συστήνεται στις ασθενείς με παραγωγικού ή σοβαρές μη παραγωγικού τύπου αλλοιώσεις και ελαττώνει τη πιθανότητα υποτροπής κατά 50%. (37,40)
Ο Σακχαρώδης Διαβήτης της Κύησης (ΣΔΚ) έχει μελετηθεί σε πολυάριθμες προοπτικές μελέτες. Παρόλο που είναι αναγνωρισμένος παράγοντας κινδύνου για το διαβήτη τύπου ΙΙ και κατ’ επέκταση για τη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, οι μελέτες δεν έχουν δείξει κάποια κλινική συσχέτιση με τις διαταραχές της όρασης. Πράγματι, οι γυναίκες με ΣΔΚ, δε διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια επειδή
η υπεργλυκαιμία είναι μόνο παροδική, συνεπώς δεν απαιτείται οφθαλμολογική εξέταση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. (33,34,36,41) Ο έλεγχος γλυκόζης νωρίς στην εγκυμοσύνη έχει αποδειχθεί καλύτερος δείκτης για την υγεία του εμβρύου παρά για το βαθμό της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Επομένως, ταυτόχρονος μαιευτικός και ενδοκρινολογικός έλεγχος είναι σημαντικός για την παρακολούθηση της φυσικής υγείας τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου.
Γλαύκωμα
Αναφέρθηκε νωρίτερα ότι μία από τις φυσιολογικές οφθαλμολογικές αλλαγές της κύησης είναι η μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης (IOP intra-ocular pressure). (6,13) Πράγματι, η πτώση της IOP μπορεί να είναι σε τέτοιο βαθμό ώστε κατά την κύηση να μην απαιτούνται οι φαρμακευτικές θεραπείες για το γλαύκωμα. Επειδή η πλειονότητα των φαρμάκων κατά του γλαυκώματος είναι κατηγορία Β ή C σύμφωνα με το Αμερικανικό FDA (Food & Drug Administration), δηλαδή πιθανώς επικίνδυνα για το έμβρυο, οι περισσότεροι οφθαλμίατροι συστήνουν να περιορίζονται ή να διακόπτονται κατά τη διάρκεια της κύησης..
Υψηλή μυωπία
Ακόμα και σήμερα, η υψηλή μυωπία αποτελεί αντικείμενο ενδιαφέροντος και
αντιπαράθεσης για τη διενέργεια κολπικού τοκετού, επειδή θεωρείται ότι συνδέεται με εμφάνιση αποκολλήσεων του αμφιβληστροειδούς. Εντούτοις σε μια μελέτη που συμπεριληφθήκαν γυναίκες με μυωπία -4.5D έως -15D και ποικίλες προηγηθείσες παθολογίες του αμφιβληστροειδούς (π.χ. προηγούμενη θεραπεία ρήξεων ή αποκολλήσεων), διαπιστώθηκε ότι ο κολπικός τοκετός δεν προκάλεσε επιπλέον επιπλοκές στον αμφιβληστροειδή των γυναικών αυτών. Επίσης η διενέργεια φωτοπηξίας του αμφιβληστροειδούς πριν τον τοκετό, κρίνεται ασφαλής, εντούτοις θεωρείται ακόμη αμφισβητούμενη αν πρέπει να επηρεάζει τη μέθοδο μαίευσης. (43) Παρά τα παραπάνω αποτελέσματα, πρόσφατη μελέτη με 4995 κυήσεις, έδειξε ότι η κυριότερη οφθαλμολογική ένδειξη για τη διενέργεια καισαρικής τομής ήταν η υψηλή μυωπία με ποσοστό 57%. (44)
ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ
Λίγα είναι γνωστά για τα οφθαλμιατρικά σκευάσματα και τη δράση τους στην
κύηση, στο αναπτυσσόμενο έμβρυο, και στη μετάδοση τους μέσω του θηλασμού.
Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα
Παρόλο που η συστηματική χρήση κορτικοστεροειδών έχει συνδεθεί με σχιστίες
του προσώπου και με υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη του εμβρύου, η χρήση
τοπικών στεροειδών δεν θεωρείται επικίνδυνη. (45) Μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με αντισταμινικά για τη θεραπεία της αλλεργικής επιπεφυκίτιδας. (46) Αξίζει να σημειωθεί ότι η ενδοφθάλμια πίεση πέφτει κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, συνεπώς δρα προστατευτικά έναντι των επιδράσεων των οφθαλμικών στεροειδών που αυξάνουν την πίεση. (47) Επειδή λίγα είναι γνωστά για τη δράση των κορτικοστεροειδών στο θηλασμό, θα πρέπει να αποφεύγονται στις θηλάζουσες μητέρες. (23)
Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) μπορούν επίσης να
χρησιμοποιηθούν για τη μείωση της φλεγμονής, αν και αυτά τα φάρμακα ανήκουν
στην κατηγορία C του FDA, λόγω έλλειψης δεδομένων. Τα από του στόματος ΜΣΑΦ αντενδείκνυνται στην εγκυμοσύνη καθώς αυξάνουν το ποσοστό αυτόματης αποβολής νωρίς στην εγκυμοσύνη, ενώ προκαλούν μείωση στη ποσότητα αμνιακού υγρού (ολιγάμνιος) και πρόωρη σύγκλειση του αρτηριακού πόρου στο β’ μισό της κύησης.Αυτές οι επιδράσεις δεν έχουν παρατηρηθεί με την οφθαλμική χορήγηση, αλλά δεδομένων των κινδύνων, αυτή η κατηγορία φαρμάκων θα πρέπει να αποφεύγεται. (47)
Φαρμακευτικά σκευάσματα για το γλαύκωμα
Η θεραπεία του γλαυκώματος μπορεί να είναι μια πρόκληση, επειδή τα
περισσότερα φάρμακα αποφεύγονται κατά την εγκυμοσύνη.
Οι βήτα αποκλειστές που χρησιμοποιούνται συνήθως για τη θεραπεία του
γλαυκώματος τοπικά (π.χ. τιμολόλη) είναι κατηγορίας C του FDA, συνεπώς πρέπει να αποφεύγονται είτε να χρησιμοποιούνται στις χαμηλότερες το δυνατόν δόσεις κατά το 1ο τρίμηνο της κύησης. Αλλά και έπειτα στη κύηση συστήνεται αυξημένη προσοχή στη χρήση τους καθώς μπορεί να προκαλέσουν ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη και καρδιακές αρρυθμίες στο έμβρυο. (48) Μπορούν επίσης να προκαλέσουν βήτα αποκλεισμό σε βρέφη εάν χρησιμοποιηθούν αμέσως πριν από τον τοκετό και μέσω του μητρικού γάλακτος, επομένως θα πρέπει να αποφεύγονται σε θηλάζουσες μητέρες. Εντούτοις, η τιμολόλη έχει αναφερθεί ότι είναι ανεκτή κατά τη γαλουχία, σύμφωνα με την Αμερικανική παιδιατρική ακαδημία (AAP).
Οι άλφα αγωνιστές (π.χ. βριμονιδίνη) είναι κατηγορίας Β και γενικά είναι τα
φάρμακα εκλογής για τη θεραπεία του γλαυκώματος κατά την εγκυμοσύνη. Ωστόσο, μπορεί να προκαλέσουν υπνηλία, επιληπτικές κρίσεις, αναπνευστική καταστολή και άπνοια στα νεογνά, συνεπώς θα πρέπει να διακόπτονται πριν τον τοκετό. (47)
Τοπικής ή συστηματικής δράσης αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης (π.χ.
acetazolamide, dorzoiamide, brinzolamide) είναι φάρμακα της κατηγορίας C, καθώς δεν έχουν διεξαχθεί καλώς ελεγχόμενες μελέτες στον άνθρωπο για τον προσδιορισμό της ασφάλειας τους στην εγκυμοσύνη. Οι από του στόματος αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης αντενδείκνυνται στο δεύτερο μισό της κύησης καθώς μπορούν να προκαλέσουν νεφρική δυσλειτουργία και διαταραχή του πεχά στο έμβρυο. (45) Επίσης, πρέπει να αποφεύγονται στις θηλάζουσες μητέρες εξαιτίας των δυνητικών επιπλοκών στο ήπαρ και το νεφρό του νεογνού. Εντούτοις, η ακεταζολαμίδη (acetazolamide) έχει αναφερθεί συμβατή με το θηλασμό.
Τα ανάλογα προσταγλανδινών (latanoprost) δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς, ενώ
οι υπάρχουσες απόψεις είναι αντικρουόμενες. Σε γενικές γραμμές οι
προσταγλανδίνες χρησιμοποιούνται συστηματικά στην πρόκληση του τοκετού και στη διακοπή της κύησης, συνεπώς η χρήση τους στο γλαύκωμα δημιουργείερωτήματα και αμφιβολίες. Συνεπώς, προσοχή χρειάζεται κατά τη χρήση της λατανοπρόστίνης (latanoprost) σε γυναίκες κατά την κύηση ή το θηλασμό (47)
Φάρμακα για μύση και μυδρίαση
Τα φάρμακα μύσης (π.χ pilocarpine, echothiophate, carbachol) είναι ασφαλή στην
εγκυμοσύνη. Η τοξικότητα τους στη γαλουχία δεν έχει διαπιστωθεί. Εξαίρεση
αποτελεί το demecarium, το οποίο είναι τοξικό και πρέπει να αποφεύγεται. Η χρήση διασταλτικών σταγόνων για οφθαλμολογική εξέταση κατά την κύηση είναι ασφαλής. Μολονότι ουσίες όπως η τροπικαμίδη και η φαινυλεφρίνη αποφεύγονται στη κύηση (κατηγορία C), η χρήση σε μικρές δόσεις για διαγνωστικούς σκοπούς, επιτρέπεται στη κύηση. Για θεραπευτική ή παρατεταμένη μυδρίαση, η σκοπολαμίνη και η ατροπίνη μπορούν να χρησιμοποιηθούν τοπικά με ασφάλεια.(5)
Φάρμακα κατά των λοιμώξεων
Η θεραπεία με τοπικά αντιβιοτικά πρέπει να επιλέγεται προσεκτικά στις εγκύους, λόγω των πιθανών επιδράσεων στο αναπτυσσόμενο έμβρυο. Οι σταγόνες χλωρεξιδίνης χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της αμοιβαδικής λοίμωξης. Παρόλο που δεν υπάρχουν μελέτες για οφθαλμολογική χρήση στη κύηση, η χλωρεξιδίνη έχει χρησιμοποιηθεί για πολλά χρόνια ως στοματικό διάλυμα για τη θεραπεία της περιοδοντικής νόσου και πολλές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές δεν έχουν δείξει αυξημένους κινδύνους για το έμβρυο όταν χρησιμοποιείται στη κύηση. (49)
Οι φθοριοκινολόνες χρησιμοποιούνται συνήθως για τη θεραπεία εξελκώσεων του κερατοειδούς και ως προφύλαξη μετεγχειρητικών λοιμώξεων. Αν και δεν υπάρχουν προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές αυτών των φαρμάκων κατά την εγκυμοσύνη (ταξινομούνται ως φάρμακα κατηγορίας C), σε μελέτη με 200 γυναίκες που εκτέθηκαν σε συστηματική φθοροκινολόνη κατά τη διάρκεια της κύησης, δεν διαπιστώθηκε αυξημένο ποσοστό μαιευτικών επιπλοκών. (50) Συνεπώς, τα φάρμακα αυτά θεωρούνται ασφαλή στη κύηση επειδή τα οφέλη αντισταθμίζουν το χαμηλό κίνδυνο από την οφθαλμολογική χρήση τους. (47)
Οι σταγόνες πολυμυξίνης Β είναι κατηγορίας C. Η τριμεθοπρίμη είναι
αναστολέας διυδροφολικής αναγωγάσης και μπορεί να προκαλέσει διαταραχές του νευρικού σωλήνα στο έμβρυο. Οι τετρακυκλίνες είναι κατηγορίας D και
αντενδείκνυνται στη κύηση. Τα περισσότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη
θεραπεία της βλεφαρίτιδας πρέπει να αποφεύγονται στη κύηση και γαλουχία. Η ερυθρομυκίνη είναι φάρμακο κατηγορίας Β και θεωρείται ασφαλής στην εγκυμοσύνη. (51) Αντίθετα, οι αμινογλυκοσίδες (π.χ. τομπραμυκίνη, γενταμυκίνη) είναι γνωστό ότι προκαλούν ωτοτοξικότητα όταν χορηγούνται συστηματικά και επομένως ανήκουν στην κατηγορία D. Οι σταγόνες τομπραμυκίνης ανήκουν στην κατηγορία Β, κυρίως λόγω της περιορισμένης συστηματικής απορρόφησης κατά την οφθαλμική χορήγηση. (52) Συνοπτικά, η ερυθρομυκίνη (κυρίως θετική κατά Gram κάλυψη) και η πολυμυξίνη Β (αρνητική κατά Gram κάλυψη) θεωρούνται τα ασφαλέστερα τοπικά αντιβιοτικά κατά την εγκυμοσύνη. Κατά το θηλασμό τόσο η πολυμυξίνη Β όσο και οι σουλφοναμίδες είναι ασφαλεί.
Όλα τα αντι-ιϊκά φάρμακα πρέπει να αποφεύγονται στην εγκυμοσύνη εξαιτίας
της πιθανής τερατογόνου δράσης τους. Επιπλέον, πρέπει να αποφεύγονται και στη γαλουχία επειδή ενοχοποιούνται για δημιουργία όγκων. Εντούτοις, η ακυκλοβίρη και βαλακυκλοβίρη, μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια στη κύηση και γαλουχία, στη θεραπεία του έρπητα. (47,52) Η επιπεφυκίτιδα είναι σχεδόν πάντα ιογενής και δεν απαιτεί αντιβιοτική θεραπεία. (5)
Διάφορα Φάρμακα
Τα τοπικά αναισθητικά και οι σταγόνες φθοριζουσών ουσιών (φλουορεσκεΐνης),
που χρησιμοποιούνται συνήθως για τη διάγνωση παθήσεων του οφθαλμού, δεν έχουν γνωστές τερατογονικές επιδράσεις και γενικά θεωρούνται ασφαλή κατά την εγκυμοσύνη. Η δράση τους στο θηλασμό δεν έχει εξακριβωθεί ακόμα. (45)
Το Botox είναι φάρμακο κατηγορίας C και δεν έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες
στην εγκυμοσύνη. Υπάρχει αναφορά μιας περίπτωσης με χρόνια τοπική εφαρμογή
για τη θεραπεία κινητικής διαταραχής σε ασθενή με τέσσερις μη επιπλεγμένες
κυήσεις, συνεπώς οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η τοπική θεραπεία είναι ασφαλής. (53)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Η εξοικείωση με τις οφθαλμικές αλλαγές στην εγκυμοσύνη μπορεί να βοηθήσει στη διαφοροδιάγνωση των φυσιολογικών μεταβολών από τις οφθαλμικές εκδηλώσεις συστηματικής νόσου που σχετίζεται με την όραση, κατά τη διάρκεια της κύησης. Καλό θα είναι, όλες οι επίτοκες να υποβάλλονται σε πλήρη οφθαλμολογική εξέταση κατά τη διάρκεια της κύησης. Η έγκαιρη ανίχνευση αλλοιώσεων στον αμφιβληστροειδή μπορεί να αποτρέψει σοβαρές επιπλοκές στην όραση.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Piekorz R.P., Gingras S., Hoffmeyer A., et al. Regulation of Progesterone Levels during Pregnancy and Parturition by Signal Transducer and Activator of Transcription 5 and 20α-Hydroxysteroid Dehydrogenase. Mol.
Endocrinol. 2005;19:431–440. doi: 10.1210/me.2004-0302.
2. Suzuki T., Kinoshita Y., Tachibana M., et al. Expression of sex steroid hormone receptors in human cornea. Curr. Eye Res. 2001;22:28–33. doi: 10.1076/ceyr.22.1.28.6980.
3. Gatzioufas Z., Panos G., Tabibian D., Hafezi F. Ocular anterior segment changes and corneal biomechanics in pregnancy. J. Cataract. Refract. Surg. 2015;41:480–481.
4. Shivkumar NL, Rupakala BM, Agrawal S. Ocular Changes in Pregnancy: An Observational Study. Int J Sci Stud 2018;6(7):56-58.
5. Albert C, Ingrid US. Ocular changes during pregnancy edited by Sharon F. American Acedemy of Ophthalmology. Ophthalmic Pearls. 2012:41–3.
6. Mackensen F, Paulus WE, Max R, Ness T. Ocular changes during pregnancy. Dtsch Arztebl Int. 2014 Aug 18;111(33-34):567-75; quiz 576. doi: 10.3238/arztebl.2014.0567.
7. Gotovac M, Kastelan SL. Eye and pregnancy. Coll Antropol. 2013;37:89–93
8. Sunness J, Santos A. Pregnancy and the mother's eye. in Duane's Clinical Ophthalmology. In: Tasman W, Jaeger E, editors. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 1994. pp. 1–25.
9. Gotovac, M.; Kastelan, S.; Lukenda, A. Eye and pregnancy. Coll. Antropol. 2013, 37, 189–193.
10. Kalogeropoulos, D.; Sung, V.C.; Paschopoulos, M, et al. The physiologic and pathologic effects of pregnancy on the human visual system. J. Obstet. Gynaecol. 2019, 39, 1037–1048.
11. Zamorano-Martín F, Sánchez-González JM, García-Lorente M, et al.. Laser refractive surgery in pregnant or breastfeeding patients. J Cataract Refract Surg. 2021 Aug 1;47(8):1081-1087.
12. Asiedu K, Kyei S, Adanusa M, et al. Dry eye, its clinical subtypes and associated factors in healthy pregnancy: A cross-sectional study. PLoS One. 2021 Oct 7;16(10):e0258233.
13. Omoti AE et al. Afr J Reprod Health. 2008;12(3):185-196.
14. Samra KA. The eye and visual system in pregnancy, what to expect? An in-depth review. Oman J Ophthalmol 2013;6(02): 87–91
15. Chawla S, Chaudhary T, Aggarwal S, Maiti GD, Jaiswal K, Yadav J. Ophthalmic considerations in pregnancy. Med J Armed Forces India 2013;69(03):278–284
16. Tunzi M, Gray GR: Common skin conditions during pregnancy. American Family Physician 2007; 75: 211–8.
17. Hutcheon JA, Lisonkova S, Joseph KS. Epidemiology of pre-eclampsia and the other hypertensive disorders of pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011; 25:391.
18. Schultz KL et al. Curr Opin Ophthalmol. 2005;16(5):308-314.
19. Vigil-De Gracia P, Ortega-Paz L. Int J Gyn-aecol Obstet. 2011;114(3):223-225
20. Belfort MA, Carpenter RJ Jr, Kirshon B, et al. The use of nimodipine in a patient with eclampsia: Color flow doppler demonstration of retinal artery relaxation. Am J Obstet Gyn. 1993; 169: 204–206.
21. Kane, S.C., Brennecke, S.P. and da Silva Costa, F. (2017), Ophthalmic artery Doppler analysis: a window into the cerebrovasculature of women with pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol, 49: 15-21.
22. Belfort MA. The effect of magnesium sulphate on blood flow velocity in the maternal retina in mild pre-eclampsia: A preliminary color flow doppler study. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 641– 645.
23. Marcos-Figueiredo P, Marcos-Figueiredo A, et al. Ocular Changes During Pregnancy. Rev Bras Ginecol Obstet. 2018 Jan;40(1):32-42. English. doi: 10.1055/s-0037-1605366.
24. Chiam NP, Lim LL. Uveitis and gender: the course of uveitis in pregnancy. J Ophthalmol. 2014;2014:401915.
25. Tsironi E, Gatselis N, Kotoula MG, et al. Ocular disorders as the prevailing manifestations of antiphospholipid syndrome: a case series. Cases J. 2009;2:159.
26. Kapoor KG. More than meets the eye? Redefining idiopathic intracranial hypertension. Int J Neurosci. 2010;120(7):471e482.
27. Samra KA. The eye and visual system in pregnancy, what to expect? An in-depth review. Oman J Ophthalmol. 2013;6(2):87e91.
28. Omoti AE, Waziri-Erameh JM, Okeigbemen VW. A review of the changes in the ophthalmic and visual system in pregnancy. Afr J Reprod Health. 2008;12(3):185e196.
29. Lazarus JH. Thyroid function in pregnancy. Br Med Bull. 2011;97:137e148 30. Brown RS. Autoimmune thyroid disease in pregnant women and their offspring. Endocr Pract Offic J Am Coll Endocrinol Am Assoc Clin Endocrinol. 1996;2(1):53e61. 31. Bonfioli AA, Orefice F. Toxoplasmosis. Semin Ophthalmol. 2005;20(3):129e141. 32. Bertis Britt Little. Drugs and Pregnancy Second edition © 2022 Taylor & Francis Group, LLC. ISBN: 978-1-032- 21678-2
33. Klein BE, Moss SE, Klein R. Effect of pregnancy on progression of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 1990;13(1):34e40.
34. Chew EY, Mills JL, Metzger BE, et al. Metabolic control and progression of retinopathy. The diabetes in early pregnancy study. National Institute of Child Health and Human Development Diabetes in Early Pregnancy Study. Diabetes Care. 1995;18(5):631e637.
35. Kastelan S, Tomic M, Pavan J, Oreskovic S. Maternal immune system adaptation to pregnancy and potential influence on the course of diabetic retinopathy. Reproductive Biol Endocrinol. 2010;8:124.
36. Preferred Practice Pattern Guidelines: Diabetic Retinopathy: American Academy of Ophthalmology; 2008. Available from: http://one.aao.org/CE/ PracticeGuidelines/ PPP.aspx?sid¼ab7891575312-4bbe-86ed8d164ffa9567
37. Sheth BP. Does pregnancy accelerate the rate of progression of diabetic retinopathy?: an update. Curr Diabetes Rep. 2008;8(4):270e273.
38. Hussain RN, Giridhar A, Gopalakrishnan M. Pregnancy and retinal diseases. Kerala J Ophth. 2011;23(3):206e209.
39. Chan WC, Lim LT, Quinn MJ, Knox FA, McCance D, Best RM. Management and outcome of sight-threatening diabetic retinopathy in pregnancy. Eye (Lond). 2004;18(8):826e832.
40. Rahman W, Rahman FZ, Yassin S, Al-Suleiman SA, Rahman J. Progression of retinopathy during pregnancy in type 1 diabetes mellitus. ClinExp Ophthalmol. 2007;35(3):231e236.
41. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care. 2000;23(8):1084e1091.
42. Grant AD, Chung SM. The eye in pregnancy: ophthalmologic and neuroophthalmologic changes. Clin obstetrics Gynecol. 2013;56(2):397e412.
43. Inglesby DV, Little BC, Chignell AH. Surgery for detachment of the retina should not affect a normal delivery. BMJ 1990; 300(6730):980
44. Socha MW, Piotrowiak I, Jagielska I, et al.: Retrospective analysis of ocular disorders and frequency of cesarean sections for ocularindications in 2000–2008-our own experience. Ginekol Pol 2010;81: 188–91.
45. Chung CY, Kwok AK, Chung KL. Use of ophthalmic medications during pregnancy. Hong Kong Med J 2004;10(3):191-195.
46. Labetoulle M, Gendron G, Offret H. [Eyedrops in children and pregnant or breast-feeding woman: why so many difficulties?] J Fr Ophtalmol 2009;32(02):135–150
47. Mittal A, Vislisel JM, Greiner MA. Use if ophthalmic medications in pregnancy. EyeRounds.org. posted January 23, 2016; Available from https://eyerounds.org/cases/229-drugs-in-pregnancy.htm
48. Frishman WH, Chesner M. Beta-adrenergic blockers in pregnancy. Am Heart J 1988; 115:147—152.
49. Silk H, Douglass AB, Douglass JM, Silk L. Oral health during pregnancy. Am Fam Physician 2008;77(8):1139-1144.
50. Loebstein R, Addis A, Ho E, et al. Pregnancy outcome following gestational exposure to fluoroquinolones: a multicenter prospective controlled study. Antimicrob Agents Chemother 1998;42(6):1336-1339.
51. Schlect HP, Bruno C. Bacteria and Antibacterial Drugs. The Merck manual of Diagnosis and Therapy. 19 th ed. Kenilworth, N.J.: Merck & Co, Inc; 2011; chapter 132 available at:
http://www.merckmanuals.com/professional/infectious-diseases/bacteria-and-antibacterial-drugs/.
52. Samples JR, Meyer SM. Use of ophthalmic medications in pregnant and nursing women. Am J Ophthalmol 1988;106(5):616-623.
53. Newman WJ, Davis TL, Padaliya BB, Covington CD, Gill CE, Abramovitch AI, Charles PD. Botulinum toxin type A therapy duringpregnancy. Mov Disord 2004;19(11):1384-1385.
