Προσαρμογή και διαταραχές της λειτουργίας της
Η προσαρμογή είναι η ικανότητα του οφθαλμού να αλλάζει τη διαθλαστική του δύναμη για να εστιάσει σε διαφορετικές αποστάσεις. Η καλή λειτουργία της προσαρμογής διασφαλίζει ποιοτική όραση χωρίς συμπτώματα ασθενωπίας, πονοκεφάλων και άλλων σημείων που μπορεί να κάνουν την καθημερινότητα του ατόμου δυσκολότερη και την αποτελεσματικότητα της εργασίας του μειωμένη. Δυσλειτουργίες όπως η ανεπάρκεια προσαρμογής, κατά την οποία παρατηρείται μειωμένο εύρος προσαρμογής συγκριτικά με την ηλικία, αποτελούν από τους βασικούς λόγους για παράπονα κατά τις κοντινές εργασίες είτε σε μεγαλύτερες είτε σε νεαρότερες ηλικίες. Άλλες δυσλειτουργίες που μπορεί να παρατηρηθούν αφορούν τον σπασμό (υπερλειτουργία) προσαρμογής, την αδυναμία στην
εναλλαγή αποστάσεων, την κόπωση – ασθενής προσαρμογή και την παράλυση της προσαρμογής.
Ο έλεγχος της προσαρμογής και γενικά της διόφθαλμης ικανότητας του ατόμου θα πρέπει να αποτελεί τμήμα κάθε ολοκληρωμένου οπτομετρικού ελέγχου, τόσο για τη καλύτερη συνταγογράφηση όσο και για ανακούφιση και εξυπηρέτηση των αναγκών του εκάστοτε ατόμου.
Η ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ
Τρία τμήματα συμμετέχουν στην διαδικασία της προσαρμογής, το ακτινωτό σώμα, ο κρυσταλλοειδής φακός και οι ίνες της ζιννείου ζώνης. Ελάχιστη μελέτη έχει γίνει σχετικά με την συνεισφορά του ακτινωτού σώματος στην όλη διαδικασία. Στα παιδιά και στους νεαρούς ενήλικες η δύναμη – ικανότητα του ακτινωτού σώματος είναι αυτό που καθορίζει στην ουσία την προσαρμοστική ικανότητα.
Η προσαρμογή είναι η ικανότητα του οφθαλμού να αλλάζει την διαθλαστική δύναμη του φακού με στόχο την εστίαση των ακτίνων στην ωχρά όταν κοιτάει σε διαφορετικές αποστάσεις. Η προσαρμογή είναι μια διαδικασία που προκύπτει από τη σύσπαση του ακτινωτού σώματος με συνέπεια την αλλαγή της κυρτότητας του κρυσταλλοειδούς φακού, είναι μια ικανότητα που είναι παρούσα από τη γέννηση αλλά βελτιώνεται μέσα στους πρώτους μήνες της ζωής.
Συγκεκριμένα, ο ακτινωτός μυς συστέλλεται δεχόμενος νευρικές ώσεις που φθάνουν σε αυτόν μέσω των παρασυμπαθητικών ινών του κοινού κινητικού. Η συστολή του προκαλεί χαλάρωση των ινών της ζώνης του Zinn και ο φακός καταλήγει να γίνεται πιο σφαιρικός. Η αύξηση της κυρτότητας του κρυσταλλοειδούς φακού προκαλεί αύξηση της θετικής διαθλαστικής δύναμης εξασφαλίζοντας επιπλέον διαθλαστική ικανότητα για ευκρινή όραση σε κοντινές αποστάσεις. Όταν το μάτι εστιάζει στο άπειρο η προσαρμογή είναι αδρανοποιημένη, για να δει καθαρά όμως ένα αντικείμενο στο ένα μέτρο απαιτείται προσαρμογή της τάξεως της 1D, στο μισό μέτρο της τάξεως των 2D κ.τ.λ. Το κοντινότερο σημείο που κάποιος μπορεί να δει καθαρά με τη χρήση της μέγιστης προσαρμοστικής ικανότητας ονομάζεται εγγύς σημείο προσαρμογής [4,13]
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗΣ
Η εντύπωση πως τα παιδιά και οι νεαροί ενήλικες έχουν αρίστη προσαρμογή και όραση σε κοντινές αποστάσεις είναι καθαρά λανθασμένη. Οι ψηφιακές συσκευές φαίνεται πως επιδρούν σημαντικά στο εύρος προσαρμογής. Στατιστικά σημαντική μείωση κατά 1.17D διόφθαλμα και 1.14D μονόφθαλμα στο εύρος προσαρμογής παρατηρείται μετά από 30 λεπτά παρακολούθησης ταινίας σε κινητό τηλέφωνο. Η μονόφθαλμη μείωση είναι 0.74D σημαντικότερη σε σχέση με την ανάγνωση βιβλίου για την ίδια ώρα [1]. Υποκειμενικά συμπτώματα παρατηρούνται αρχικά σε ηλικία 6 – 7 ετών, κυρίως επειδή τότε τα παιδιά αναγκάζονται να αφιερώσουν χρόνο σε κοντινές αποστάσεις εργασίας, με ιδιαίτερη συσχέτιση της προσαρμογής με την εμφάνιση αυτών των συμπτωμάτων [4].
Τα συμπτώματα ασθενωπίας είναι σημαντικό πρόβλημα σε παιδιά σχολικής ηλικίας, ενώ, μπορεί να συνεχίζουν να παρουσιάζονται πάρα τη μείωση χρήσης οθονών και διόρθωσης. Μελέτες έχουν δείξει πως από τα βασικότερα αίτια για αυτή τη κατάσταση είναι οι δυσλειτουργίες της προσαρμογής.
Η προσαρμογή είναι ο βασικότερος λόγος για ευκρινή και άνετη όραση. Υπάρχει πλήθος προβλημάτων που εμφανίζονται κατά την εργασία σε κοντινή απόσταση κατά την οποία ενεργοποιείται η προσαρμογή. Δυστυχώς, αυτό το θέμα δεν έχει μελετηθεί επαρκώς ιδιαίτερα σε νεαρότερες ηλικίες. Συμπτώματα που μπορεί να παρουσιαστούν σε αποστάσεις κοντινής εργασίας αφορούν πονοκεφάλους, δακρύρροια, θολή όραση, απώλεια συγκέντρωσης, εναλλαγές καθαρότητας, αίσθηση νύστας στο διάβασμα, κάλυψη ματιού, δυσκολίες οδήγησης, αποφυγή βλεμματικής επαφής, κ.α. Έρευνες έχουν δείξει πως ασκήσεις για τον έλεγχο της προσαρμογής είναι βοηθητικές και αποτελεσματικές για την αντιμετώπιση των
προβλημάτων.
Η προσαρμογή σαν λειτουργία είναι περίπλοκη. Η λειτουργία της προσαρμογής χωρίζεται σε πολλούς τομείς που ο κάθε ένας από αυτούς μπορεί να μην αναπτυχθεί κατάλληλα. Σε ένα ευρύτερο πλαίσιο οι δυσλειτουργίες της προσαρμογής κλινικά μπορούν χωριστούν σε 5 τύπους.
1. Ανεπάρκεια προσαρμογής
2. Ανικανότητά γρήγορης εναλλαγής της εστίασης
3. Κόπωση της προσαρμογής
4. Σπασμός της προσαρμογής
5. Πάρεση της προσαρμογής
Ανεπάρκεια προσαρμογής
Το εύρος της προσαρμογής είναι η διαφορά της διαθλαστικής δύναμης σε διοπτρίες μεταξύ πλήρους χαλαρωμένης προσαρμογής και της μέγιστης κοντινής δύναμης. Η ανεπάρκεια προσαρμογής είναι η κατάσταση κατά την οποία το εύρος προσαρμογής είναι κάτω από το κατώτερο αναμενόμενο όριο για την ηλικία (εικόνα 1). Συχνά παρατηρείται εσωφορία για κοντά, και άλλα μη αναμενόμενα αποτελέσματα σε εξετάσεις διόφθαλμης όρασης.
Αντιμετωπίζεται με διόρθωση για μακριά, θετικά (ή λιγότερο αρνητικό) για κοντά και vision training (v.t.).
Η ανεπάρκεια προσαρμογής είναι μια μη στραβισμική κατάσταση η οποία χαρακτηρίζεται από αδυναμία εστίασης ή διατήρησης της εστίασης σε κοντινές αποστάσεις. Αν και συνήθως δεν οφείλεται σε κάποια παθολογία, μπορεί όμως να διαταραχθεί από κάποια κατάσταση που προσβάλλει το παρασυμπαθητικό σύστημα. Η εμφάνιση της είναι συχνότερη σε άτομα με χαμηλότερο εύρος προσαρμογής συγκριτικά με το φυσιολογικό για την αντίστοιχη ηλικιακή
ομάδα. Συνήθως παρατηρείται σε ηλικιωμένους (αναμενόμενη εξέλιξη) και σπανιότερα σε παιδιά με βάση τη λογική. Σε έρευνα ωστόσο, σε παιδιά ηλικίας 9 – 15 ετών με χαμηλό εύρος προσαρμογής κατεγράφησαν συμπτώματα ασθενωπίας, πονοκεφάλων, διπλωπίας, δυσκολία στην ανάγνωση, κ.α. [4]. Τα συμπτώματα φαίνεται να παρατηρούνται όταν η ανεπάρκεια προσαρμογής ξεπερνάει τις 2 διοπτρίες από το φυσιολογικό όριο της ηλικίας [4].
Ο επιπολασμός της ανεπάρκειας προσαρμογής κυμαίνεται μεταξύ 1% και 62%, με την εθνικότητα και την ηλικία να αποτελούν παράγοντες που επηρεάζουν το ποσοστό. Συγκεκριμένα, όσο αφορά τις παιδικές ηλικίες από τα 8 έως 16 ετών ο επιπολασμός σχετικά με την ανεπάρκεια προσαρμογής παρατηρείται σε ποσοστό 17% (στα αίτια μπορεί να συμπεριλαμβάνεται και η ανεπάρκεια σύγκλισης), ενώ, σε καυκάσιους ενήλικες φτάνει τουλάχιστον το 6.2%. Χαμηλότερα ποσοστά καταγράφονται σε φοιτητές σε χώρες όπως το Ιράν και η νότια Αφρική, με τα ποσοστά να καταγράφουν τιμές της τάξεως του 4 % και 4.5% αντίστοιχα. Τέλος, σε άτομα με ειδικές ανάγκες και μαθησιακές δυσκολίες το ποσοστό είναι σαφέστατα ανώτερο. Ειδικότερα, σε παιδιά με μαθησιακές δυσκολίες καταγράφεται επιπολασμός ανεπάρκειας προσαρμογής 26% και σε παιδιά με σύνδρομο down το ποσοστό αυτό ανεβαίνει ακόμα περισσότερο φτάνοντας ποσοστά που κυμαίνονται μεταξύ 55% και 76% [4].
Γενικότερα, δεν υπάρχει κάποιο πρωτόκολλο για την αντιμετώπιση της κατάστασης καθολικά, τόσο το Vision Training (V.T.) όσο και οι φακοί χαμηλής θετικής (ή λιγότερο αρνητικής) δύναμης έχουν δείξει αποτελεσματικότητα.
Αδυναμία στην εναλλαγή αποστάσεων
Η αδυναμία στην εναλλαγή αποστάσεων στην ουσία είναι μια δυσλειτουργία της
προσαρμογής κατά την οποία το άτομο αδυνατεί ή αργεί να αλλάξει την ικανότητα εστίασης του από κοντά σε μακριά ή το ανάποδο. Σημεία που μπορεί να παρατηρηθούν αφορούν κυρίως συμπτώματα ασθενωπίας. Η συγκεκριμένη κατάσταση διαφέρει από την ανεπάρκεια προσαρμογής καθώς η εστίαση και η καθαρή εικόνα καταλήγει να έρχεται. Συνηθέστερα, παρατηρείται σε παιδιά καθώς η καθημερινότητα τους ευνοεί την εκδήλωση συμπτωμάτων
λόγω της εναλλαγής γραπτό – πίνακα, κτλ.
Σπασμός της προσαρμογής
Ο σπασμός της προσαρμογής είναι μια μόνιμη ή διαλείπουσα κατάσταση κατά την οποία γίνεται ασυναίσθητη και λανθασμένη σύσπαση του ακτινωτού μυός με συνέπεια την πρόκληση αχρείαστης προσαρμογής. Σαν κατάσταση μπορεί να προκύψει αμφοτερόπλευρα ή ετερόπλευρα. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν μακρινή ή κοντινή θόλωση της όρασης, επίμονο πόνο στα βλέφαρα, πονοκεφάλους και σπανιότερα διπλωπία, ενώ, σαν κλινική εικόνα μπορεί να παρατηρηθεί αδυναμία στο να καθαρίσει το θετικό για κοντά. Τέλος, ο σπασμός της προσαρμογής δεν είναι σπάνιος στους λάθος διορθωμένους υπερμέτρωπες, ιδιαίτερα αν η καθημερινότητα τους περιλαμβάνει κοντινή εργασία.
Παράλυση προσαρμογής
Η παράλυση της προσαρμογής είναι μια κατάσταση κατά την οποία έχει επέλθει ολική ή παροδική πάρεση της προσαρμογής. Η συχνότερη αιτία είναι η χρήση κυκλοπληγικών σταγόνων για τη διάθλαση.
Κόπωση της προσαρμογής / Ασθενής προσαρμογή
Ασθενής προσαρμογή / κόπωση της προσαρμογής, είναι μια κατάσταση κατά την οποία το ακτινωτό σώμα αδυνατεί να διατηρήσει την σύσπαση κατά την ανάγνωση – παρατήρηση κοντινού στόχου με αποτέλεσμα τη θόλωση της εικόνας.
ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΚΑΙ ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΑ ΣΦΑΛΜΑΤΑ
Η εμμετροποίηση είναι η διαδικασία κατά την οποία το οφθαλμικό σύστημα προσπαθεί να μειώσει ή να εξαλείψει την αφεστίαση στην ωχρά, με την προσαρμογή να είναι άμεσα εμπλεκόμενη καθώς μέσω αυτής το μάτι μειώνει ή μηδενίζει την υπερμετρωπική αφεστίαση των ακτίνων κατά την κοντινή εργασία. Η ακρίβεια της προσαρμογής έχει συσχετιστεί με την εξέλιξη των διαθλαστικών
σφαλμάτων.
Το lag στη προσαρμογή είναι το ποσό κατά το οποίο το αντανακλαστικό της προσαρμογής είναι μικρότερο από τις διοπτρίες της προσαρμογής. Γενικότερα, οι εμμέτρωπες έχουν μικρότερο lag στη προσαρμογή τους συγκριτικά με τους μύωπες. Το μέγεθος του lag ενδεχομένως να διαφέρει από εργασία σε εργασία, π.χ. υψηλής απαίτησης εργασία να παρουσιάζει μεγαλύτερο lag. Η ανάγνωση
από κινητό και tablet σε απόσταση 35 – 40 εκατοστά για 12 και 30 λεπτά έδειξαν μεγαλύτερο lag συγκριτικά με ανάγνωση σε έντυπα [1,2,9].
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Στις ημέρες μας η χρήση της όρασης δεν γίνεται αποκλειστικά και μόνο σε μακρινές αποστάσεις έτσι ώστε η επίτευξη της τέλειας όρασης να θεωρείται η βέλτιστη (;) διόρθωση για μακριά. Αντιθέτως, αφιερώνουμε την πλειονότητα του χρόνου μας σε αποστάσεις κινητού, ανάγνωσης, υπολογιστή, δωματίου, κ.α., χωρίς αυτό να μειώνει την αξία της μακρινής ανάγκης για διόρθωση (οδήγηση, τηλεόραση, κτλ.) ακόμα και μικρών διοπτριών εάν αυτό είναι αναγκαίο για το άτομο. Ένας σύγχρονος οπτομέτρης πρέπει να είναι σε θέση να μετρήσει (οξύτητα, εύρος προσαρμογής, φορίες, κτλ.) και να αξιολογήσει την όραση τόσο για μακριά, όσο και για κοντά, ανεξαρτήτου ηλικίας του εξεταζόμενου και αυτό πάντα με γνώμονα την προσφορά των καλύτερων δυνατών υπηρεσιών αλλά και μετρήσεων που θα εξυπηρετήσουν τον διοπτροφόρο ή τον χρήστη φακών επαφής. Ανεβάζοντας την ποιότητα των υπηρεσιών που προσφέρονται ταυτόχρονα αναγνωρίζεται και η ορθή επιστημονική κατάρτιση του οπτικού – οπτομέτρη.
Οι δυσλειτουργίες της προσαρμογής και τα διόφθαλμα προβλήματα είναι πολύ συχνότερο φαινόμενο από ότι μπορούμε να πιστέψουμε, και παράλληλα αφορούν σε μεγάλο βαθμό και νεαρές ηλικίες στις οποίες δεν γίνεται πλήρης έλεγχος στη πλειονότητα. Η ανεπάρκεια προσαρμογής αποτελεί πιθανότατα τη συχνότερη δυσλειτουργία της προσαρμογής σε νεαρές ηλικίες. Αναγνωρίζοντας την θα είμαστε και σε θέση να προσφέρουμε πέρα από τη ποιοτική υπηρεσία, διορθωτικούς φακούς (π.χ. με χαμηλό θετικό) που θα βοηθούν τόσο στη καθαρή όραση για μακρυά όσο και στην αντιμετώπιση των προβλημάτων που σχετίζονται με την όραση μπροστά από τον υπολογιστή, το κινητό ή το βιβλίο.
6. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. García-Montero, M.; Felipe-Márquez, G.; Arriola-Villalobos, P.; Garzón, N. Pseudomyopia: A Review. Vision 2022, 6, 17. https://doi.org/10.3390/vision6010017
2. Kaphle D, Varnas SR, Schmid KL, Suheimat M, Leube A, Atchison DA. Accommodation lags are higher in myopia than in emmetropia: Measurement methods and metrics matter. Ophthalmic Physiol Opt. 2022 Sep;42(5):1103-1114. doi: 10.1111/opo.13021. Epub 2022 Jul 1. PMID: 35775299; PMCID: PMC9544228.
3. Shukla Y. Accommodative anomalies in children. Indian J Ophthalmol 2020;68:1520-5.
4. Hussaindeen JR, Murali A. Accommodative Insufficiency: Prevalence, Impact and Treatment Options. Clin Optom (Auckl). 2020 Sep 11;12:135-149. doi: 10.2147/OPTO.S224216. PMID: 32982529; PMCID: PMC7494425.
5. Kaphle D, Schmid KL, Suheimat M, Read SA, Atchison DA. Central and peripheral choroidal thickness and eye length changes during accommodation. Ophthalmic Physiol Opt. 2023 May;43(3):311-318. doi: 10.1111/opo.13084. Epub 2023 Jan 4. PMID: 36597948.
6. Gantz L, Stiebel-Kalish H. Convergence insufficiency: Review of clinical diagnostic signs. J Optom. 2022 Oct-Dec;15(4):256-270. doi: 10.1016/j.optom.2021.11.002. Epub 2021 Dec 25. PMID: 34963569; PMCID: PMC9537264.
7. Domínguez-Vicent A, Monsálvez-Romín D, Esteve-Taboada JJ, Montés-Micó R, Ferrer-Blasco T. Effect of age in the ciliary muscle during accommodation: Sectorial analysis. J Optom. 2019 Jan-Mar;12(1):14-21. doi: 10.1016/j.optom.2018.01.001. Epub 2018 Apr 4. PMID: 29627301; PMCID: PMC6318550.
8. Fricke TR, Tahhan N, Resnikoff S, Papas E, Burnett A, Ho SM, Naduvilath T, Naidoo KS. Global Prevalence of Presbyopia and Vision Impairment from Uncorrected Presbyopia: Systematic Review, Meta-analysis, and Modelling. Ophthalmology. 2018 Oct;125(10):1492-1499. doi: 10.1016/j.ophtha.2018.04.013. Epub 2018 May 9. PMID: 29753495.
9. Logan NS, Radhakrishnan H, Cruickshank FE, et al. IMI Accommodation and binocular vision in myopia development and progression. Invest Ophthalmol VisSci. 2021;62(5):4. https://doi.org/10.1167/iovs.62.5.4
10. Jaiswal S, Asper L, Long J, Lee A, Harrison K, Golebiowski B. Ocular and visual discomfort associated with smartphones, tablets and computers: what we do and do not know. Clin Exp Optom. 2019 Sep;102(5):463-477. doi: 10.1111/cxo.12851. Epub 2019 Jan 21. PMID: 30663136.
11. Mihelčič M, Podlesek A. Cognitive workload affects ocular accommodation and pupillary response. J Optom. 2023 Apr-Jun;16(2):107-115. doi: 10.1016/j.optom.2022.05.001. Epub 2022 Jun 25. PMID: 35764479; PMCID: PMC10104792.
12. Jonas JB, Ang M, Cho P, Guggenheim JA, He MG, Jong M, Logan NS, Liu M, Morgan I, Ohno- Matsui K, Pärssinen O, Resnikoff S, Sankaridurg P, Saw SM, Smith EL 3rd, Tan DTH, Walline JJ, Wildsoet CF, Wu PC, Zhu X, Wolffsohn JS. IMI Prevention of Myopia and Its Progression. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2021 Apr 28;62(5):6. doi: 10.1167/iovs.62.5.6. PMID: 33909032; PMCID: PMC8083117. 13. Αλέξανδρος Γ. Δαμανάκις, Στραβισμοί και οφθαλμοκινητικές διαταραχές 2η έκδοση, σελ. 13 -14, εκδόσεις Λίτσας, ISBN: 960-372-078-Χ
