Academy

Δυσλειτουργίες της προσαρμογής – Κλινικά σημεία και κατηγοριοποίηση

10/11/2025 by secretary No Comments

Γράφει ο Ανδρόνικος Χρυσανθόπουλος, Υποψήφιος Διδάκτωρ Οπτομετρίας, Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής, SILMO Academy bursary awardee 2025

Η προσαρμογή

Η προσαρμογή ορίζεται ως η ικανότητα του οφθαλμού να αλλάζει τη διαθλαστική δύναμη του κρυσταλλοειδούς φακού προκειμένου να εστιάσει σε διαφορετικές αποστάσεις προκειμένου να καταλήγει στον αμφιβληστροειδή ένα καθαρό είδωλο. Η διαδικασία της προσαρμογής περιλαμβάνει τη σύσπαση του ακτινωτού μυός, τη χαλάρωση των ινών της ζιννείου ζώνης και του κρυσταλλοειδούς φακού, την αύξηση της καμπυλότητας του κρυσταλλοειδούς φακού και τη μείωση της διαμέτρου της κόρης, με την ίδια να ελέγχεται κυρίως από το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα. Επιπλέον, η διαδικασία της προσαρμογής έχει σαν αποτέλεσμα την επίδραση στη σύγκλιση. Η προσαρμογή είναι από τους βασικότερους παράγοντες για άνετη και καθαρή όραση.

Εξαιρετικά ενδιαφέρον στοιχείο αποτελεί πως η προσαρμογή του ανθρώπινου οφθαλμού παρουσιάζει καθυστερήσεις στις εναλλαγές εστίασης της τάξεως των 300 – 500 ms με την πλήρη διαδικασία να απαιτεί έως και 1 δευτερόλεπτο, ανάλογα την προσαρμοστική ικανότητα του συστήματος και της προσαρμοστικής ανάγκης. Κατά την απουσία οποιουδήποτε ερεθίσματος η προσαρμογή είναι σε τονική κατάσταση που σαν νούμερο μπορεί να κινηθεί από ελαφρώς αρνητικό μέχρι ελαφρώς θετικό. Ειδικότερα, η τονική προσαρμογή μας δείχνει την έμφυτη τάση του ακτινωτού σώματος όταν ο οφθαλμός είναι σε κατάσταση χαλάρωσης.

Η προσαρμοστική ικανότητα είναι παρούσα από την αρχή της ζωής και βελτιώνεται ταχύτατα μέχρι του πρώτους 6 μήνες της ζωής. Η πτώση γίνεται με γρήγορο ρυθμό μετά την 3η δεκαετία, με τη μεγαλύτερη φθορά της να παρατηρείται από τα 20 – 50 έτη. Πλήρη απώλεια της προσαρμοστικής ικανότητας του ατόμου αναμένουμε να παρατηρήσουμε έως την ηλικία 50 – 55 ετών.

Το εύρος προσαρμογής

Όσο αφορά το εύρος προσαρμογής, χαρακτηρίζεται ως η ικανότητα του οπτικού συστήματος να αλλάζει τη δύναμη του κρυσταλλοειδούς φακούς από τη πλήρη χαλάρωση έως το μέγιστο των δυνατοτήτων του. Άτομα προσαρμογής κατά την παρατεταμένη κοντινή εργασία, σε αυτές τις συνθήκες η μυωπία μπορεί να αναπτυχθεί προκειμένου να μειώσει την ανάγκη για προσαρμογή. Περαιτέρω, υψηλές τιμές εύρους προσαρμογής μπορεί να δείχνουν σημαντική δραστηριότητα του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος (και πιθανή πλήρη απουσία της δράσης του συμπαθητικού). Αντιθέτως, χαμηλότερες τιμές εύρους προσαρμογής μπορεί να δείχνουν μειωμένη δραστηριότητα του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος (και ισχυρότερη παρουσία του συμπαθητικού). Το εύρος προσαρμογής είναι εξαιρετικά χρήσιμο εργαλείο διαφορικής διάγνωσης στις δυσλειτουργίες προσαρμογής.

Μέθοδοι εξέτασης της προσαρμοστικής ικανότητας

Μέτρηση του εύρους προσαρμογής

Το εύρος προσαρμογής υποδηλώνει τη μέγιστη ποσότητα προσαρμογής που μπορεί να ασκήσει ένα άτομο. Καθώς το εύρος προσαρμογής μειώνεται με την ηλικία, η κοντινή εργασία γίνεται σταδιακά πιο δύσκολη και καθίσταται αναγκαία η χρήση γυαλιών ανάγνωσης για την αντιμετώπιση της δυσκολίας εστίασης και των σχετιζόμενων συμπτωμάτων. Η γνώση του εύρους προσαρμογής ενός ατόμου μαζί με άλλους διαγνωστικούς ελέγχους της προσαρμογής μπορεί να μας καθοδηγήσει για μια καλύτερη, αποτελεσματικότερη και εξειδικευμένη συνταγογράφηση γυαλιών οράσεως ή φακών επαφής. Το εύρος προσαρμογής των δύο οφθαλμών πρέπει να είναι παρόμοιο και ελαφρώς μικρότερο σε μονόφθαλμες συνθήκες σε σχέση με διόφθαλμες (λόγω σύγκλισης), σε περίπτωση ασυμμετρίας θα πρέπει να αναζητήσουμε βαθύτερα το αίτιο αυτής διαφοράς. Παράγοντες όπως η φλεγμονή του ραγοειδούς, τραυματισμοί, νευρολογικές δυσλειτουργίες, δυσλει- τουργίες της οφθαλμοκινητικότητας, η παρουσία ανισομετρωπιών, η χρήση φαρμάκων και το περι- βάλλον μπορούν να επηρεάσουν την ικανότητα προσαρμογής.

Η εξίσωση Hofstetter’s σχετικά με το εύρος προσαρμογής είναι εξίσωση παλινδρόμησης η οποία υπολογίζει τη χαμηλότερη, μέση και υψηλότερη αναμενόμενη τιμή του εύρους προσαρμογής για οποιαδήποτε ηλικία, με την εξίσωση να αναφέρει:

l Min. Εύρος προσαρμογής (D) = 15 – (0.25 x Ηλικία)
l Avg. Εύρος προσαρμογής (D) = 18.5 – (0.30 x Ηλικία) l Max. Εύρος προσαρμογής (D) = 25 – (0.40 x Ηλικία)

Υποκειμενικές μέθοδοι μέτρησης του εύρους προσαρμογής

Μέθοδος push up

Η μέθοδος push up είναι η συχνότερη και απλούστερη κλινική τεχνική για τη μέτρηση του εύρους προσαρμογής. Το οπτικό ερέθισμα μπορεί να παρουσιαστεί στον ελεύθερο χώρο ή για μεγαλύτερη ακρίβεια μπορεί να τοποθετηθεί σε συρόμενο μηχανισμό πάνω στο βαθμονομημένο χάρακα. Το ερέθισμα που παρουσιάζεται συνήθως είναι ένα μικρό κείμενο ή αριθμοί μεγέθους 20/30 ώστε έστω και μια μικρή απώλεια εστίασης να είναι εύκολα αντιληπτή από τον εξεταζόμενο. Στη συγκεκριμένη μέθοδο ο ασθενής έχει διορθωθεί πλήρως για τη μακρινή όραση. Σαν μέθοδος έχει στατιστικά σημαντικά λάθη λόγω της υποκειμενικότητας της. Καθώς η κάρτα μετακινείται σταθερά προς τον εξεταζόμενο, καταγράφουμε τη θέση που παρατηρείται η πρώτη εμφάνιση θαμπώματος. Στη συνέχεια, συνεχίζεται η κίνηση προς τα εμπρός με σκοπό την επιβεβαίωση της θόλωσης, έπειτα, η κάρτα μετακινείται ελαφρώς προς τα πίσω μέχρι η εικόνα να γίνει ξανά καθαρή. Το σημείο μεταξύ πρώτης θόλωσης και επανάκτησης της καθαρότητας της εικόνας θεωρείται ότι αντιπροσωπεύει το υποκειμενικό κοντινό σημείο προσαρμογής. Η διαδικασία πρέπει να επαναληφθεί πολλαπλές φορές σε κάθε οφθαλμό ξεχωριστά αλλά και διόφθαλμα. Τέλος, μελέτες δείχνουν πως η παραπάνω μέθοδος δίνει υψηλότερες τιμές λόγω της υψηλής υποκειμενικότητας και τους βάθους πεδίου.

Μέθοδος push down

H μέθοδος push dow, είναι μια παραλλαγή της κλασικής μεθόδου push up. Στη συγκεκριμένη τεχνική η καρτέλα τοποθετείται σε πιο κοντινή απόσταση από την αναμενόμενη καθαρή με στόχο να εμφανιστεί εξ αρχής θολή. Καθώς η καρτέλα απομακρύνεται ο εξεταζόμενος ενημερώνει για τη στιγμή που το κείμενο γίνεται επαρκώς ευανάγνωστο, με την απόσταση να καταγράφεται. Προτείνεται και σε αυτή τη τεχνική η πολλαπλή λήψη μετρήσεων για ασφαλέστερα και ακριβέστερα αποτελέσματα. Η τεχνική push down δίνει μικρότερες τιμές εύρους προσαρμογής από ότι η push up, ωστόσο, είναι απλούστερη και ευκολότερη καθώς, απαιτεί μικρότερη ανάλυση του στόχου συγκριτικά με τη μέθοδο push up. Τέλος, ο συνδυασμός των δύο μεθόδων και ο υπολογισμός του μέσου όρου των αποτελεσμάτων τους προσφέρει πιθανόν ακριβέστερη εκτίμηση του εύρους προσαρμογής, τόσο σε μονόφθαλμες όσο και διόφθαλμες συνθήκες μέτρησης.

Minus to blur

Στη συγκεκριμένη τεχνική αρνητικά σφαιρώματα εισάγονται μπροστά από την μακρινή διόρθωση του εξεταζόμενου σε βήματα -0.25D όσο ο εξεταζόμενος εστιάζει σε καρτέλα με γράμματα μεγέθους 20/30 σε απόσταση 33 με 40 εκατοστά. Η εξέταση πρέπει να πραγματοποιείται πάντα μονόφθαλμα και για κάθε μάτι ξεχωριστά. Η χρήση φοροπτέρου είναι η πλέον κατάλληλη για την διενέργεια της εξέτασης. Στη συγκεκριμένη εξέταση όπως αναφέρθηκε εισάγονται αρνητικά σφαιρώματα σε βήματα -0.25D και ζητείται από τον εξεταζόμενο πότε το γράμμα που παρατηρεί θα είναι μόνιμα θολό παρά την οποιαδήποτε προσπάθεια μπορεί να κάνει προκειμένου να το καθαρίσει. Το εύρος προσαρμογής υπολογίζεται ως το άθροισμα της συνολικής αρνητικής διοπτρικής δύναμης που εισήχθη προστίθοντας +2.50D που αντιστοιχεί στην απόσταση εργασίας (0.33 – 0.40 cm)[7,9]. Η μέθοδος minus to blur είναι η πιο ‘’αντικειμενική’’ και αξιόπιστη μέθοδος μέτρησης του εύρους προσαρμογής εκ των υποκειμενικών μεθόδων περιορίζοντας την επίδραση του βάθους πεδίου, προσφέροντας τη δυνατότητα για σταθερό στόχο, δίνοντας επίσης υψηλή επαναληψιμότητα και ταχύτητα. Τέλος, πρέπει να αναφερθεί πως παρά τα πλεονεκτήματα που έχει, η μέθοδος minus to blur υπο – εκτιμά το εύρος προσαρμογής.

Δυναμική σκιασκοπία

Όπως είναι γνωστό στη στατική μακρινή σκιασκοπία υπολογίζουμε αντικειμενικά το διαθλαστικό σφάλμα του εξεταζόμενου κοιτώντας τις κινήσεις της δέσμης του φωτός, προσθέτοντας σφαιρικούς φακούς (ομόρροπη – θετικούς, αντίρροπη αρνητικούς) μέχρι το σημείο εξουδετέρωσης. Στην ίδια νοοτροπία βασίζεται και η δυναμική σκιασκοπία. Η δυναμική σκιασκοπία είναι μια αντικειμενική μέθοδος παρατήρησης και καταγραφής της προσαρμοστικής κατάστασης του οφθαλμού, συνηθέστερα πραγματοποιείται με την απόσταση μεταξύ εξεταζόμενου και εξεταστή να είναι 40 – 50 εκατοστά (και πάντα εκτός φοροπτέρου), η εξέταση γίνεται με τον εξεταζόμενο να φοράει τη συνήθη διόρθωση του για μακριά όσο εστιάζει σε ένα στόχο που έχουμε τοποθετήσει πάνω στο σκιασκόπιο ώστε να τον διαβάζει όσο εμείς παρατηρούμε τις κινήσεις της δέσμης και προσθέτοντάς ακαριαία σφαιρικούς φακούς [7,10,11]. Το επιθυμητό αποτέλεσμα που θέλουμε να παρατηρήσουμε στη συγκεκριμένη τεχνική είναι ένα lag της τάξεως του +0.25 έως +0.75D (δηλαδή ομόρροπες κινήσεις και εξουδέτερωσης της με θετικά σφαιρώματα από +0.25D έως +0.75D). Μεγάλες αποκλίσεις υπο-προσαρμογής (lag) ή υπερ- προσαρμογή (lead) μπορεί να υποδηλώνουν, λάθος στη διαδικασία, εσφαλμένη διόρθωση για μακριά, αστάθεια ή/και άλλη δυσλειτουργία στην προσαρμογή, σε αυτές τις περιπτώσεις ο βαθύτερος οπτομέτρικος έλεγχος είναι εξαιρετικά σημαντικός. Αποτελέσματα της μελέτης των Leon et al έδειξε πως η δυναμική σκιασκοπία είχε τις χαμηλότερες τιμές στο εύρος προσαρμογής σε σύγκριση push down και minus to blur. Ωστόσο, η δυναμική σκιασκοπία είχε την υψηλότερη επαναληψιμότητα στα αποτελέσματα μεταξύ των εξεταστών. Επιπλέον, σπάνια γίνεται υπερ-εκτίμηση του εύρους προσαρμογής καθώς δεν υπάρχει συμμετοχή του βάθους πεδίου προκειμένου να επηρεάσει το αποτέλεσμα [10]. Βέβαια χρήζει εμπειρίας από τον εξεταστή και διάθεση χρόνου.

Τέλος, οι τεχνικές σκιασκοπίας προσφέρουν εξαιρετικά σημαντικές πληροφορίες και είναι ιδιαίτερα χρήσιμες όταν η λεκτική επικοινωνία είναι δύσκολη ή όταν η υποκειμενική αξιολόγηση θεωρείται αναξιόπιστη. Κάθε οπτομέτρης πρέπει να είναι γνώστης και με εξοικείωση των περισσότερων τεχνικών σκιασκοπίας.

Αντικειμενικές μέθοδοι μέτρησης του εύρους προσαρμογής

Οι υποκειμενικές μέθοδοι μέτρησης του εύρους προσαρμογής έχουν σημαντικά ελαττώματα και επηρεάζονται από πλήθος παραγόντων. Η μέτρηση της δυναμικής προσαρμογής του ατόμου με τη χρήση μηχανημάτων θεωρείται για πολλούς η ακριβέστερη τεχνική για κλινική μέτρηση καθώς μπορούν να προσφέρουν μεγαλύτερη ευαισθησία, επαναληψιμότητα και ακρίβεια. Τα αμοπερόμετρα χρησιμοποιούν κυκλικές δέσμες φωτός, όσο μεγα- λύτερη η δέσμη τόσο υψηλότερες οι εκτροπές του οφθαλμού. Επιπλέον, η δυναμική αμπερομετρία για τη μέτρηση τηςπ ροσαρμοστικής ικανότητας του ατόμου επιτρέπει στον εξεταστή να παρατηρεί ζωντανά ακόμα και τις διακυμάνσεις της προσαρμογής. Αποτελέσματα της μελέτης των Maximilian et al που χρησιμοποίησαν την αντικειμενική μέθοδο δυνα- μικής αμπερομετρίας για μέτρηση της δυναμικής προσαρμογής παρατήρησαν πως άτομα ηλικίας 20 – 29 ετών είχαν μέσο όρο εύρους προσαρμογής 4.1D, με την ετήσια μείωση του εύρους προσαρμογής να είναι 0.24D, 0.25D, 0.21D για τις ηλικιακές ομάδες 20-29, 30- 39 και 40-49 αντίστοιχα,ενώ, σε ηλικιακές ομάδες άνω των 50 ετών έδειξαν μηδενικό εύρος προσαρμογής (σε συμφωνία με άλλες έρευνες και σε αντίθεση με τη θέση του Duane). Επιπλέον, παρατηρήθηκε καθυστέρηση στο αντανακλαστικό της προσαρμογής όσο αυξανόταν η ηλικία (0,26 ± 0,14 δευτερόλεπτα για άτομα ηλικίας 20–30 ετών έναντι 0,43 ± 0,15 δευτερόλεπτα για άτομα ηλικίας 40–50 ετών). Τέλος, τα αποτελέσματα σε μηχανήματα αντικει- μενικής μέτρησης μπορεί να διαφέρουν από τις εξισώσεις Donder’s και Duane από 1.50D έως και 2.00D[10], συνεπώς, είναι εξαιρετικά σημαντικό να συγκρίνουμε τις τιμές της αντικειμενικής και υποκειμενικής μέτρησης και να διαμορφώσουμε νέες σταθερές για σύγκριση με βάση την ηλικία και την εθνικότητα.

Θετική και αρνητική σχετική προσαρμογή (positive & negative relative accommodation – pra – nra)
Η συγκεκριμένη τεχνική χρησιμοποιεί θετικά και αρνητικά σφαιρώματα για τη διέγερση ή τη χαλάρωση της προσαρμογής (συνήθως πραγματοποιείται εντός φοροπτέρου για ταχύτητα και ακρίβεια). Απαιτείται στόχος μεγέθους γραμματοσειράς 20/30, με τη τοποθέτηση του να γίνεται σε απόσταση ~ 40 εκατοστών και το φωτισμό του δωματίου να είναι υπό φωτοπικές συνθήκες. Ο εξεταζόμενος φοράει τη συνήθη διόρθωση του και του ζητάμε να μας αναφέρει πότε θα παρατηρήσει την οποιαδήποτε θόλωση στο γράμμα που έχει επιλέξει να εστιάσει.
Με τα συγκεκριμένα test μπορούμε να δούμε την προσαρμοστική ικανότητα του εξεταζόμενου, την διόφθαλμη κατάσταση μεταξύ σύγκλισης και προσαρμογής, την επιβεβαίωση της διάθλασης μας για μακριά. Η θετική σχετική προσαρμογή (PRA) και η αρνητική σχετική προσαρμογή (NRA) χρησιμοποιούνται ως συμπληρωματικά διαγνωστικά τεστ.

Αρνητική σχετική προσαρμογή (negative relative accommodation – nra)

Η αρνητική σχετική προσαρμογή είναι ένα test κατά το οποίο προστίθενται αμφοτερόπλευρα θετικά σφαιρώματα σε βήματα +0.25D και στα δύο μάτια ταυτόχρονα με στόχο τη χαλάρωση της προσαρμογής, με αυτό το τρόπο στην ουσία η συγκεκριμένη μέθοδος μας πληροφορεί για την προσαρμοστική ευχέρεια του συστήματος. Η αναμενόμενη τιμή που επιθυμούμε να λάβουμε σύμφωνα με τις τιμές αναφοράς των Scheiman και Wick κατά τη συγκεκριμένη εξέταση είναι από +1.75D έως +2.00D. Σε περίπτωση που το τελικό αποτέλεσμα ξεπεράσει το +2.50D μπορεί να υποδηλώνει πιθανή προσαρμοστική δυσλειτουργία (πιθανή ανεπάρκεια προσαρμογής), υπερ-διόρθωση της μυωπίας στη μακρινή διάθλαση ή υπο-διόρθωση της υπερμετρωπίας στη μακρινή διάθλαση. Σε περίπτωση που το τελικό αποτέλεσμα είναι από +1.50D και κάτω μας δείχνει δυσφορία στη προσθήκη θετικού για κοντά, το οποίο επίσης χρήζει βαθύτερης αξιολόγησης.
Θετική σχετική προσαρμογή (positive relative accommodation – pra)

Η θετική σχετική προσαρμογή είναι ένα test κατά το οποίο προστίθενται αμφοτερόπλευρα αρνητικά σφαιρώματα σε βήματα -0.25D και στα δύο μάτια ταυτόχρονα με στόχο τη διέγερση της προσαρμογής, με αυτό το τρόπο στην ουσία η συγκεκριμένη μέθοδος μας πληροφορεί για ικανότητα προσαρμογής του συστήματος. Η αναμενόμενη τιμή που επιθυμούμε να λάβουμε σύμφωνα με τις τιμές αναφοράς των Scheiman και Wick κατά τη συγκεκριμένη εξέταση είναι από -2.00 έως -2.50D (συνήθως η εξέταση σταματάει αν ο εξεταζόμενος φτάσει τη τιμή -2.50D). Σε περίπτωση που το τελικό αποτέλεσμα είναι από -1.50D και κάτω μας δείχνει δυσκολία του ατόμου να προσαρμόσει για να καθαρίσει τη θολή εικόνα που λαμβάνει με συνέπεια η εξέταση να χρήζει βαθύτερης αξιολόγησης. Καθώς, τα υψηλότερα αποτελέσματα της PRA είναι αρκετά συχνά και ποικίλουν, σε περίπτωση που η τελική τιμή ξεπεράσει τις -3.00D, σπάνια, μπορεί να οφείλεται σε υπερ-διόρθωση της υπερμετρωπίας ή υπο-διόρθωση της μυωπίας στη μακρινή συνταγή[23]. Μελέτη των Yekta et al με 382 συμμετέχοντες ηλικίας 22.5 ± 4.4 ετών (με φυσιολογική διόφθαλμη όραση) με σκοπό να καθορίσει τη κατανομή των τιμών της αρνητικής και θετικής σχετικής προσαρμογής είχε σαν αποτέλεσμα, ότι η μέση τιμή NRA +2,08 ± 0,33 διοπτρίες, η μέση τιμή PRA ήταν –2,92 ± 0,76 D, επιπλέον, παρατηρήθηκε πως η μέση τιμή NRA ήταν υψηλότερη στους υπερμέτρωπες, ενώ, η μέση PRA ήταν υψηλότερη στους μύωπες. Ακόμα, η παρουσία ή απουσία φορίας παρατηρήθηκε πως δεν επηρέασε στατιστικά σημαντικά τις τιμές NRA και PRA. Παρατηρήθηκε πως κάθε μονάδα αύξησης του εύρους προσαρμογής είχε σαν συνέπεια και αύξηση της PRA κατά 0.107 διοπτρίες. Λίγες μελέτες έχουν εστιάσει στις φυσιολογικές τιμές NRA – PRA, η παρούσα είναι από τις ελάχιστες που εξέτασαν τη σχέση των παραμέτρων ηλικίας, διαθλαστικού σφάλματος, εύρους προσαρμογής και ευχέρεια προσαρμογής σε φυσιολογικό πληθυσμό μη παιδικής ηλικίας. Η γνώση των φυσιολογικών ορίων NRA και PRA είναι κρίσιμη για την ακριβή διάγνωση διαταραχών της προσαρμογής, διόφθαλμης όρασης και το σχεδιασμό της θεραπευτικής προσέγγισης.

Διαγνωστικός έλεγχος της ευκαμψίας της προσαρμογής με flipper θετικού – αρνητικού σφαιρώματος

Ο διαγνωστικός έλεγχος της ευκαμψίας προσαρμογής μας δίνει εξαιρετικά χρήσιμες πληροφορίες σχετικά με την ικανότητα του ατόμου να εναλλάσσει με ευκολία, άνεση και ακρίβεια την προσαρμογή του προκειμένου να εστιάσει από μακριά κοντά και αντίστροφα. Ένας εύκολος και γρήγορος τρόπος να ελέγξουμε τη συγκεκριμένη ικανότητα είναι η χρήση Flipper θετικού αρνητικού σφιαρώματος διοπτρικής δύναμης (συνηθέστερα) ± 2.00. Η εξέταση πραγματοποιείται σε αποστάσεις ανάγνωσης ζητώντας από τον εξεταζόμενο να μας αναφέρει πότε η εικόνα θα είναι μονή και καθαρή, η εξέταση πραγματοποιείται μονόφθαλμα (Monocular Accommodative Facility – MAF) αλλά και διόφθαλμα (Binocular Accommodative Facility), με τη μονόφθαλμη αξιολόγηση να προηγείται της διόφθαλμης, διότι, μονόφθαλμα ελέγχουμε καθαρά την προσαρμοστική ικανότητα, ενώ, διόφθαλμα η σύγκλιση μπορεί να επηρεάσει το τελικό αποτέλεσμα. Η μέτρηση μετριέται σε κύκλους / λεπτό (cpm) όπου κάθε κύκλος θεωρείται η καθαρή και μονή εικόνα σμετά τη προσθήκη θετικού και αρνητικού (οτιδήποτε προκύπτει κατά τη διεξαγωγή του test όπως, δυσκολία καθαρισμού στο θετικό ή το αρνητικό πρέπει να το καταγράφουμε). Τα αποτελέσματα που αναμένουμε να παρατηρήσουμε μονόφθαλμα σύμφωνα με τις τιμές των Scheiman και Wick είναι 7 cpm και 11 cpm για ηλικίες 8-12 και 13-30 ετών αντίστοιχα[15]. Η διαφορά μεταξύ μονόφθαλμων και διόφθαλμων ευρημάτων δεν θα πρέπει να είναι μεγαλύτερη των 4cpm (με τα μονόφθαλμα ελαφρώς υψηλότερα). Περαιτέρω, υπάρχουν διάφορες τροποποιήσεις του συγκεκριμένου test οι οποίες προσθέτουν είτε φίλτρα κόκκινο – πράσινο με στόχο τη ταυτόχρονη παρατήρηση πιθανής καταστολής, είτε με προσθήκη πολωτικών φίλτρων με στόχο τον έλεγχο τόσο της στερεοσκοπικής όρασης όσο και πιθανής καταστολής.

Κατηγοριοποίηση προσαρμοστικών δυσλειτουργιών

Ανεπάρκεια προσαρμογής

Η ανεπάρκεια προσαρμογής είναι μια δυσλειτουργία της προσαρμοστικής ικανότητας του ατόμου η οποία χαρακτηρίζεται από ανικανότητα επαρκούς διέγερσης της προσαρμογής με βάση το προσαρμοστι- κό ερέθισμα, σε μη πρεσβυωπικές ηλικίες. Συνηθέστερα, δεν οφείλεται σε κάποια παθολογία αλλά μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να συνυπάρχει και να εμφανίζεται με κάποια δυσλειτουργία που έχει επηρεάσει το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα[16]. Η ανεπάρκεια προσαρμογής σύμφωνα με μελέτες φαίνεται να είναι εμφανέστερη όταν οι τελικές τιμές του εύρους προσαρμογής έχουν απόκλιση μεγαλύτερη των 2D σε σχέση με το κατώτερο αναμενόμενο φυσιολογικό όριο των τιμών Hofstetter’s με βάση την ηλικία[8,9,16,17]. Ωστόσο, για την ορθότερη ταξινόμηση καθώς και την αποτελεσματικότερη προσέγγιση μας δεν πρέπει να καταλήγουμε στο συμπέρασμα πως ο εξεταζόμενος έχει ανεπάρκεια προσαρμογής αποκλειστικά από το εύρος προσαρμογής. Ειδικότερα, είναι απαραίτητη η πραγματοποίηση επιπλέον διαγνωστικών εξετάσεων όπως PRA, Flipper, δυναμική σκιασκοία, κ.α. Μελέτη που αξιολόγησε τον επιπολασμό της ανεπάρκειας προσαρμογής ανέφερε πως τα ποσοστά άλλαζαν δραματικά όταν υπήρχε ένα κριτήριο για τη διάγνωση (41.95%), δύο κριτήρια για τη διάγνωση (6.34%) και τρία κριτήρια για τη διάγνωση (2.93%)[16] με ασφάλεια περιγράφεται μια κατάσταση κατά την οποία παρατηρείται χαμηλότερο εύρος προσαρμογής βαθμού τουλάχιστον 2D από το φυσιολογικό αναμενόμενο της ηλικίας, lag της προσαρμογής μεγαλύτερο του +0.75D, αποτυχία στη MAF ±2.00 D φακούς, <6 cpm, αποτυχία στη BAF με ±2.00 D φακούς, <3 cpm και PRA < -1.25D. Συνεπώς, λαμβάνοντας υπόψιν μας αποκλειστικά το κριτήριο του χαμηλού εύρους προσαρμογής ενδεχομένως να καταλήγουμε να υπερ – εκτιμούμε τα ποσοστά επιπολασμού ανεπάρκειας προσαρμογής, τα οποία παρουσιάζουν εξαιρετικό εύρος τιμών.

Προσαρμοστική δυσχέρεια

Η προσαρμοστική δυσχέρεια αναφέρεται στην ανικανότητα του ατόμου να εναλλάσσει με ταχύτητα, ακρίβεια και άνεση την προσαρμογή του για να εστιάσει σε διαφορετικές αποστάσεις, συνήθως, από μακριά σε κοντά και ανάποδα, διατηρώντας την απαιτούμενη σύγκλιση. Δεν έχουν γίνει πολλές μελέτες σχετικά με τον επιπολασμό της, μια μελέτη σε φοιτητές στο Νεπάλ αναφέρει επιπολασμό 2.85% στο σύνολο 210 συμμετεχόντων . Κλινικά η προσαρμοστική δυσχέρεια μπορεί να εξεταστεί με τη χρήση flipper (ιδανικά αλλά μπορεί και με οποιοδήποτε σφαίρωμα) ± 2.00D (ιδανικά αλλά μπορεί και με οποιοδήποτε σφαίρωμα). Οι φυσιολογικές τιμές σύμφωνα με τις τιμές των Scheiman και Wick σε παιδιά ηλικίας 6 – 12 ετών είναι 5 – 6 cpm / λεπτό με ελάχιστη τιμή τους 3cpm / λεπτό. Σε άτομα ηλικίας 13 – 30 ετών οι φυσιολογικές μονόφθλαμες επιθυμητές τιμές είναι 11 cpm / λεπτό. Τόσο στις ηλικίες 6-12 όσο και 13 – 30, το διόφθαλμο αποτέλεσμα δεν πρέπει να έχει απόκλιση μεγαλύτερη των 4 cpm / λεπτό. Τέλος, η συγκεκριμένη κατηγορία προσαρμοστικής δυσλειτουργίας πρέπει να εξεταστεί ιδιαίτερα όταν ένα παιδί παρουσιάζει συμπτώματα δυσκολίας ή/και αργής αντιγραφής από τον πίνακα.

Πάρεση – παράλυση της προσαρμογής

Είναι μια κατάσταση κατά την οποία παρατηρείται πλήρης (ή μερική) παράλυση της προσαρμογής λόγω φαρμάκων, παθολογιών, τραυμάτων, όγκων και άλλων καταστάσεων. Συνήθως παράλληλα παρατηρείται παράλυση του 3ου κρανιακού νεύρου συνοδεία απουσίας μύσης και οφθαλμοκινητικού περιορισμού και παρέκλιση του οφθαλμού από την πρωτεύουσα θέση.

Σπασμός προσαρμογής

Ο σπασμός προσαρμογής είναι μια κατάσταση κατά την οποία η προσαρμοστική απόκριση υπερβαίνει το προσαρμοστικό ερέθισμα. Ο επιπολασμός του σπασμού προσαρμογής υπολογίζεται στο 2.6% μεταξύ άλλων μη στραβισμικών δυσλειτουργιών της διόφθαλμης όρασης, ωστόσο, όπως και και οποιαδήποτε άλλη δυσλειτουργία της προσαρμογής έχει μέγαλο εύρος τιμών όσο αφορά τον επιπολασμό της, με τη βιβλιογραφία να αναφέρει έυρος τιμών επιπολασμού από 1.8% έως 23.9%. Όσο αφορά το φύλο, ο σπασμός προσαρμογής καταγράφει μεγαλύτερη εμφάνιση σε κορίτσια προ-εφηβικής και εφηβικής ηλικίας.

Ο σπασμός προσαρμογής μπορεί να διακριθεί ανάλογα τα στοιχεία της προσαρμογής που εμπλέκονται. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η συχνότερη μορφή σπασμού προσαρμογής είναι ο απομονωμένος σπασμός προσαρμογής, ακολουθούμενος από τη συμμετοχή και των τριών στοιχείων (προσαρμογή, διάμετρος κόρης και σύγκλιση), ενώ, σπανιότερα οφείλεται σε θέματα σύγκλισης. Ο σπασμός προσαρμογής συχνά αποτελεί βιολογικά προσαρμοστική αντίδραση σε παρατεταμένη κοντινή εργασία και σε ψυχολογικό στρες, ενώ, ο σπασμός του κοντινού αντανακλαστικού προκύπτει από υπερδιέγραση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος μέσω του πυρήνα Edinger – Westphal[19]. Οι συχνότερες αιτίες για την εμφάνιση των σημείων και συμπτωμάτων του σπασμού προσαρμογής είναι η παρατεταμένη κοντινή εργασία (παρατεταμένος χρόνος σπασμού του ακτινωτού με συνέπεια δυσκολία στη χαλάρωση) και οι ψυχολογικοί παράγοντες που έχουν σαν συνέπεια την υπερβολική δράση του ακτινωτού μυός, ενώ, αξίζει να αναφερθεί πως οι μύωπες είναι πιο επιρρεπής στη παρουσία κλινικών συμπτωμάτων που σχετίζονται με τη κοντινή εργασία από ότι οι υπερμέτρωπες. Επιπλέον, ο σπασμός προσαρμογής μπορεί να είναι αποτέλεσμα λήψης φαρμακευτικής αγωγής ή σπανιότερα σε οργανικά ή νευρολογικά αίτια, Τα συμπτώματα που συχνότερα παρατηρούνται αφορούν διακυμάνσεις στην οπτική οξύτητα, θολή όραση, διπλωπία, ασθενωπία, μετωπιαία κεφαλαλγία, μικροψία ή μακροψία, διαφορές μεταξύ υποκειμενικής και αντικειμενικής διάθλασης, ασυνεπή ευρήματα στη σκιασκοπία, lead της προσαρμογής κατά τη σκιασκοπία ΜΕΜ, συνεχόμενες αλλαγές της διαμέτρου της κόρης, δυσκολία στη θετική πλευρά του flipper και PRA μικρότερο από -1.50D. Τέλος, η επιβεβαίωση με κυκλοπληγία είναι χρήσιμη, εναλλακτικά πρέπει να πραγματοποιηθεί σκιασκοπία Mohindra.

Συμπέρασμα

Στις ημέρες μας η πλειονότητα των δραστηριοτήτων που καλείται να εκτελέσει ένα άτομο ανεξαρτήτου ηλικίας είναι σε κοντινές ή μεσαίες αποστάσεις. Ο έλεγχος της κοντινής όρασης και της διόφθαλμης συνεργασίας πρέπει να αποτελεί ένα βασικό κομμάτι ενός βασικού οπτομετρικού ελέγχου, ιδιαίτερα αν υπάρχει η παρουσία συμπτωμάτων από το άτομο. Η σωστή κατηγοριοποίηση των διόφθαλμων δυσλειτουργιών θα μας βοηθήσει στη καταλληλότερη συνταγογράφηση φακών επαφής και γυαλιών οράσεως για να εξυπηρετήσουμε τις ανάγκες του κάθε εξεταζόμενου.

Share with your friends