Ο Ρόλος του Ιστορικού και της Τήρησης Αρχείων

Το ιστορικό είναι αυτό με το οποίο ξεκινά ο έλεγχος και η αξιολόγηση της λειτουργίας της διοφθάλμιας όρασης. Συμβάλλει φυσικά και στην απόκτηση πληροφοριών σχετικά με την υγεία των οφθαλμών και του οπτικού συστήματος γενικότερα.

Γράφει ο Φίλιππος Ραχάλ, Κλινικός Οπτομέτρης

Σε περίπτωση που προκύψει κάποιο παθολογικό πρόβλημα, τόσο από άποψη άντλησης πληροφοριών μέσω του ιστορικού, όσο και κατά τη διάρκεια της εξέτασης, θα πρέπει οπωσδήποτε να παραπεμφθεί ο ασθενής σε οφθαλμίατρο.

Ακολουθούμε αυτή τη διαδικασία για να αποκομίσουμε πληροφορίες σχετικά με τον ασθενή, ώστε να έχουμε μια πλήρη εικόνα για το πώς θα εξελιχθεί η εξέταση καθώς και σε ποια σημεία θα δώσουμε έμφαση.

Αρχικά πρέπει να απαντήσουμε και να εκτιμήσουμε τρία βασικά ερωτήματα:

• Έχει κάποιο πρόβλημα ο ασθενής;

• Αν ναι, ποιο είναι αυτό;

• Σε τι επηρεάζει την καθημερινότητά του;

Συνεπώς, οφείλουμε να γίνουμε πολύ καλοί στο να ακούμε. Σε αρκετές περιπτώσεις θα πρέπει να εκμαιεύουμε απαντήσεις, κάνοντας συγκεκριμένες ερωτήσεις, σε σύντομο χρονικό διάστημα. Στην πράξη, ο χρόνος που διαθέτουμε για ένα περιεκτικό και κατατοπιστικό ιστορικό δεν είναι πάντα ο επιθυμητός.

Πρέπει να έχουμε στο μυαλό μας ότι ο εξεταζόμενος, σε αρκετές περιπτώσεις, δεν λέει πάντα την αλήθεια, χωρίς απαραίτητα να το θέλει. Άλλοτε, μπορεί να μας αποκαλύψει μόνο μέρος της πραγματικότητας. Π.χ. πολλοί ασθενείς γνωρίζουν τι θα έπρεπε να κάνουν και να εφαρμόζουν, επομένως λένε ότι το κάνουν, ακόμα και αν αυτό είναι αναληθές.

Ένας πρακτικός τρόπος για να μάθουμε την πραγματικότητα είναι να κάνουμε στοχευμένες ερωτήσεις. Ρωτήστε τον, για παράδειγμα, αν είναι χρήστης Φ.Ε., πόσο συχνά κοιμάται με τους Φ.Ε. του και όχι αν κοιμάται γενικά. Αποφύγετε γενικές ερωτήσεις τύπου «Πώς είστε; Είναι όλα καλά;».

Προχωρήστε σε συγκεκριμένες, ευθείες ερωτήσεις. Θα εκπλαγείτε ευχάριστα με τον τρόπο που απαντούν και δίνουν πληροφορίες οι άνθρωποι που έχετε απέναντί σας.

Κάποιες πληροφορίες που πρέπει να υπάρχουν στον φάκελο του ιστορικού:

• Ημερομηνία εξέτασης

• Ηλικία

• Φύλο

• Επάγγελμα, καθημερινές δραστηριότητες, αθλητισμός, μουσική κτλ.

• Οπτικές απαιτήσεις και προσδοκίες

• Γενικό ιστορικό υγείας (και βασικό οικογενειακό)

• Φαρμακευτική αγωγή και αλλεργίες που μπορεί να υπάρχουν

• Οφθαλμολογικό ιστορικό και ιστορικό όρασης (και οικογενειακό)

• Λόγος της σημερινής του επίσκεψης

• Την πιο πρόσφατη – τρέχουσα συνταγή

• Αν είναι καπνιστής

• Αν οδηγεί, συμπεριλαμβανομένης και της νύχτας

Ειδικά σε περιπτώσεις παιδιών, οι περισσότερες πληροφορίες θα τις πάρουμε από τους γονείς.
Πληροφορίες θα αντλήσουμε επίσης παρατηρώντας τον ασθενή, από τον τρόπο με τον οποίο κινείται, περπατάει, την κλίση του κεφαλιού του σε σχέση με τη βλεμματική του προσήλωση, από το αν στρίβει κυρίως το κεφάλι του ή το βλέμμα του, προκειμένου να προσηλώσει κ.α.

Επιπλέον, θα πρέπει να τον ρωτήσουμε με άμεσο και κατανοητό τρόπο τα εξής:

• Υπάρχει κάποιο συγκεκριμένο πρόβλημα για το οποίο θέλετε να εξεταστείτε σήμερα ή απλά επειδή έχετε καιρό να το κάνετε;

• Νιώθετε τελευταία κάποια αλλαγή στην όρασή σας; (είτε ήδη φοράτε είτε όχι διόρθωση)

• Το πρόβλημα αφορά την μακρινή ή την κοντινή σας όραση; Υπάρχει δυσκολία και στα δύο;

• Χρησιμοποιείτε υπολογιστή σε γραφείο; Laptop; Tablet; Αν ναι, πόσες ώρες ημερησίως; Αφορά τη δουλειά σας;

• Πώς νιώθετε στο τέλος της ημέρας;

• Όταν διαβάζετε κάποιο βιβλίο υπάρχει κόπωση; Δυσκολία; Θολή όραση; Χάνετε τη γραμματοσειρά ενός κειμένου; Χειροτερεύουν τα συμπτώματα με την πάροδο της ώρας;

• Χρησιμοποιείτε το δάκτυλό σας για να ακολουθείτε τη γραμμή του κειμένου;

• Μπορείτε να διαβάσετε μια ταμπέλα στον δρόμο από απόσταση τουλάχιστον 20 μέτρων;

• Νιώθετε ότι έχετε επαρκές οπτικό πεδίο;

• Υπάρχουν ενοχλήσεις, αίσθηση ξένου σώματος ή/και ξηρότητας στα μάτια; Αυξάνονται σε εξωτερικό χώρο, ιδιαίτερα σε ανεμώδεις συνθήκες;

Οι παραπάνω πληροφορίες συμπληρώνονται από τα εξής:

• Πότε συμβαίνουν αυτά; Καθημερινά; Κατά τη διάρκεια συγκεκριμένης εργασίας; Στο τέλος της ημέρας;

• Πόσο έντονα είναι τα συμπτώματα;

• Συμβαίνει κατά τη διάρκεια συγκεκριμένης δραστηριότητας ή συγκεκριμένης χρονικής στιγμής μέσα στην ημέρα;

Αυτά τα ερωτήματα μας κατευθύνουν σε μια πιο αποτελεσματική εξέταση, που θα δώσει λύση στο πρόβλημα, χωρίς να είναι απλά διεκπεραιωτική. Επίσης, θέτει τις βάσεις μιας καλής συνεργασίας, προσφέροντας ενδιαφέρον και επαγγελματική υπηρεσία προς τον ασθενή.

Ιστορικό γενικής υγείας
Το γενικό ιατρικό ιστορικό είναι εξίσου σημαντικό, καθώς μπορεί να υπάρχει μια ασθένεια που επηρεάζει την όραση και την οφθαλμική υγεία, και η φαρμακευτική αγωγή για την αντιμετώπισή της μπορεί να έχει παρενέργειες.

Πολλοί ασθενείς δεν θεωρούν ότι κάποιο πρόβλημα υγείας που έχουν σχετίζεται με την όραση. Καλούμαστε να κάνουμε συγκεκριμένες ερωτήσεις, όπως:

• Έχετε ιστορικό υγείας που να αφορά τον θυρεοειδή;

• Υπάρχει υψηλή αρτηριακή πίεση;

• Υπάρχει σακχαρώδης διαβήτης;

• Υπάρχει διαγνωσμένο κάποιο αυτοάνοσο νόσημα;

Φαρμακευτικές αγωγές που επηρεάζουν την όραση:

• Στεροειδή: Αντιφλεγμονώδη φάρμακα, χορηγούμενα και ως κολλύρια, μπορεί να αυξήσουν την ενδοφθάλμια πίεση ή να προκαλέσουν καταρράκτη.

• Αγωγές για αλλεργία ή γλαύκωμα: Μπορούν να οδηγήσουν σε ξηροφθαλμία.

• Αγωγές νευρολογικών ασθενειών: Προκαλούν επίσης ξηροφθαλμία.

• Αντισυλληπτικά: Σε αρκετές περιπτώσεις συμβάλλουν σε ξηροφθαλμία.

Ιστορικό όρασης
Στοχευμένες ερωτήσεις:

• Πότε και πού εξεταστήκατε τελευταία φορά;

• Πόσο καιρό φοράτε γυαλιά ή/και Φ.Ε.;

• Πόσες ημέρες είστε χωρίς τη χρήση Φ.Ε. μέχρι σήμερα;

• Πόσο καιρό φοράτε την τελευταία και πιο πρόσφατη συνταγή σας; Ζητήστε να δείτε την συνταγή ή τα γυαλιά που ήδη φοράει.

• Έχετε υποστεί κάποιο οφθαλμικό τραύμα ή τραύμα στο κεφάλι;

• Είχατε ποτέ επιπλοκή από τη χρήση Φ.Ε.;

• Έχετε κάνει χειρουργείο που αφορά τα μάτια σας;

• Παρατηρείτε λάμψεις ή μυγάκια στο οπτικό σας πεδίο;

Οικογενειακό ιστορικό όρασης

• Υπάρχει κάποιο πρόβλημα όρασης στην οικογένεια; Παραδείγματα: γλαύκωμα, εκφύλιση ωχράς κηλίδας, στραβισμός, υψηλή αμετρωπία, κερατόκωνος.

Σημαντικό: Να λαμβάνουμε υπόψη τις καθημερινές οπτικές απαιτήσεις και προσδοκίες, π.χ. χρήση Η/Υ, tablet, smartphone, laptop, desktop, και τις ώρες και αποστάσεις χρήσης. Η συνταγή πρέπει να προσφέρει πραγματικά λειτουργική όραση.

Συμπτώματα δυσλειτουργίας διοφθάλμιας όρασης
Μερικές ερωτήσεις που βοηθούν:

• Υπάρχει κούραση ή δυσκολία κατά τη διάρκεια ή μετά από κοντινή εργασία;

• Αποφεύγετε τη κοντινή εργασία;

• Υπάρχει θολή όραση;

• Κλείνετε κάποια φορά το ένα μάτι κατά την εστίαση; Πόσο συχνά;

• Υπάρχει δυσκολία διατήρησης της κοντινής εστίασης;

• Υπάρχει διπλωπία μερικές φορές;

• Υποφέρετε από πονοκεφάλους;

• Υπάρχει κόπωση κατά τη χρήση Η/Υ;

• Μπερδεύετε τις γραμμές ενός κειμένου; Χρησιμοποιείτε το δάκτυλο για να επιστρέφετε στις γραμμές;

Οι θετικές απαντήσεις υποδηλώνουν δυσλειτουργία της όρασης και κατευθύνουν τη συνέχεια της εξέτασης.

Σημασία τήρησης αρχείων

• Παρέχει πλήρη διαχείριση του ασθενούς με συνέπεια και συνέχεια.

• Αποτελεί μέσο προστασίας για τους επαγγελματίες της όρασης.

• Δίνει δυνατότητα σε άλλους επαγγελματίες ή οφθαλμίατρο να αναλάβουν τον ασθενή, αν χρειαστεί.

• Οι πληροφορίες πρέπει να παραμένουν απόρρητες.

• Η τελική συνταγογράφηση και η διαχείριση των δυσκολιών πρέπει να καταγράφονται σαφώς.

Δεν είναι απαραίτητο να γίνονται όλες οι ερωτήσεις σε κάθε ασθενή. Παρατίθενται για να γνωρίζουμε πώς να κατευθυνθούμε ανά περίπτωση.