Η χρήση φλουορεσκεΐνης στην πρωτοβάθμια οφθαλμική εξέταση και την εφαρμογή φακών επαφής
Οι οφθαλμικές χρωστικές ουσίες χρησιμοποιούνται στην πρωτοβάθμια εξέταση και την εφαρμογή φακών επαφής. Στην κλινική πρακτική η προτιμώμενη τεχνική χρώσης του πρόσθιου οφθαλμού είναι η χρήση αποστειρωμένων, μεμονωμένα συσκευασμένων, εμποτισμένων με χρωστική λωρίδων χαρτιού. Η χρήση χρωστικών αποθηκευμένων σε υγρή μορφή έχει εκλείψει τα τελευταία χρόνια εξαιτίας του κινδύνου μόλυνσης από ψευδομονάδα.
Γράφει ο Χρήστος Παπαγεωργίου
Οπτικός-Οπτομέτρης,
Αντιπρόεδρος της Ελληνικής Ακαδημίας Οπτομετρίας
Η φλουορεσκεΐνη είναι η πιο διαδεδομένη από τις οφθαλμικές χρωστικές ουσίες. Κάθε συσκευασία περιέχει 1mg χρωστικής. Είναι υδατοδιαλυτή φθορίζουσα βαφή, πορτοκαλί σε χρώμα η οποία απορροφά μπλε (490nm) και εκπέμπει πράσινο φως (530nm). Αυτή η ιδιότητα του φθορισμού, δηλαδή η δυνατότητα της φλουορεσκεΐνης να απορροφά φως χαμηλότερου μήκους κύματος και η δυνατότητα να εκπέμπει φως υψηλότερου μήκους κύματος χρησιμοποιείται για διάφορους διαγνωστικούς σκοπούς.
Η φλουορεσκεΐνη έρχεται σε επαφή με το μάτι με τον ακόλουθο τρόπο. Ενσταλάζουμε μερικές σταγόνες φυσιολογικού ορού στην άκρη της λωρίδας χαρτιού η οποία είναι εμποτισμένη με φλουορεσκεΐνη και στην συνέχεια φέρνουμε το εμποτισμένο πλέον χαρτί σε επαφή με τον επιπεφυκότα αποφεύγοντας τον κερατοειδή. Μετά την απομάκρυνση της λωρίδας από το μάτι η φλουορεσκεΐνη διανέμεται σε όλη την πρόσθια επιφάνεια μέσω του βλεφαρισμού και χρωματίζει δάκρυα και αλλοιωμένα κύτταρα. Η παρατήρηση του φθορισμού γίνεται πιο εύκολη με την χρήση κίτρινου φίλτρου (wratten 12) το οποίο αυξάνει την αντίθεση. Τα φίλτρα αυτά υπάρχουν ελευθέρα και μπορούν να τοποθετηθούν κατά περίπτωση από τον εξεταστή μεταξύ του μικροσκοπίου και του ασθενούς ή είναι ενσωματωμένα στο μικροσκόπιο της σχισμοειδούς λυχνίας και μπορούν να εισαχθούν και να αφαιρεθούν με την χρήση ενός μοχλού.
Εξέταση πρόσθιου οφθαλμού
Η ενστάλαξη φλουορεσκεΐνης βοηθάει στον εντοπισμό ανωμαλιών στον κερατοειδή και τον επιπεφυκότα συνέπεια τραυματισμών, μολύνσεων, αλλεργικών αντιδράσεων, ξηροφθαλμίας ή χρήσης φακών επαφής. Η παρατήρηση αλλοιώσεων του κερατοειδούς στην σχισμοειδή λυχνία με διάχυτο μπλε φωτισμό και ταυτόχρονη χρήση φλουορεσκεΐνης μας επιτρέπει να εκτιμήσουμε το εύρος των αλλοιώσεων ενώ η οπτική τομή το βάθος τους.
Η εξέταση του πρόσθιου οφθαλμού ξεκινάει με παρατήρηση στην σχισμοειδή λυχνία αρχικά με λευκό φως και στην συνέχεια με ενστάλαξη φλουορεσκεΐνης και εξέταση με μπλε φως. Τα παραπάνω πραγματοποιούνται σταδιακά με διάχυτο φωτισμό, παραλληλεπίπεδη σχισμή και οπτική τομή ακολουθούμενα από αναστροφή βλεφάρου. Η χρώση βοηθάει στην καλύτερη εκτίμηση της σοβαρότητας του εκάστοτε περιστατικού, την διαχείριση και τον χρονικό ορίζοντα παραπομπής όταν κριθεί απαραίτητο. Η παραπάνω εξεταστική διαδικασία ακολουθείται τόσο σε εξέταση ρουτίνας, διερεύνησης κόκκινου οφθαλμού, τραυματισμού, ξένου σώματος και εφαρμογή φακών επαφής.
Εφαρμογή φακών επαφής
Η Φλουορεσκεΐνη χρωματίζει τα δάκρυα γεγονός που είναι χρήσιμο σε αρκετές περιπτώσεις όπως η εφαρμογή σκληρών αεροδιαπερατών και σκληρικών φακών επαφής. Τα χρωματισμένα πλέον με φλουορεσκεΐνη δάκρυα μας επιτρέπουν να παρατηρήσουμε τον δακρυϊκό φακό που σχηματίζεται μεταξύ κερατοειδούς και της οπίσθιας επιφάνειας του φακού επαφής. Περιοχές με περισσότερα δάκρυα εμφανίζουν αυξημένο φθορισμό ενώ περιοχές με μικρότερη συγκέντρωση δακρύων ή περιοχές οπού υπάρχει επαφή μεταξύ του φακού επαφής και του κερατοειδή εμφανίζουν μικρότερο και καθόλου φθορισμό αντίστοιχα.
Κατά την εφαρμογή μαλακών φακών επαφής δεν συνίσταται η χρήση φλουορεσκεΐνης καθώς έχει μοριακό βάρος 376, μέγεθος μικρότερο των πόρων της πλειοψηφίας των μαλακών φακών επαφής με συνέπεια να απορροφάται από τα υλικά κατασκευής και να χρωματίζει τους φακούς. Υπάρχει μεγαλομοριακή φλουορεσκεΐνη με μοριακό βάρος 710 η οποία δεν απορροφάται από τα υλικά των μαλακών φακών επαφής αλλά επειδή έχει χαμηλότερο βαθμό φθορισμού και μπορεί να προκαλέσει ελαφριά αίσθηση τσουξίματος κατά την εφαρμογή στο μάτι η χρήση της περιορίζεται στην εκτίμηση της εφαρμογής των υβριδικών φακών επαφής.
Όσον αφορά την παρακολούθηση των χρηστών φακών επαφής μετά την πρώτη εφαρμογή συνίσταται πάντα η εξέταση κερατοειδούς, βλεφάρων και επιπεφυκότα αρχικά με λευκό φως και στην συνέχεια με μπλε φώς και χρήση φλουορεσκεΐνης. Η χρήση της φλουορεσκεΐνης επιτρέπει την οπτικοποιήση αλλοιώσεων μη ή ελάχιστα ορατών κατά την παρατήρηση με λευκό φώς συνέπεια αλλεργίας, μόλυνσης, τριβής ή ξηροφθαλμίας.
Ξηροφθαλμία
Στην διάγνωση της ξηροφθαλμίας η φλουορεσκεΐνη χρησιμεύει στην μέτρηση του χρόνου διάσπασης τη δακρυϊκής στοιβάδας μετά από έναν πλήρη βλεφαρισμό (ΤBUT – tear breakup time). Αφού έχουμε ενσταλάξει φλουορεσκεΐνη ζητούμε από τον εξεταζόμενο να πραγματοποιήσει έναν πλήρη βλεφαρισμό (Α).
Παρατηρούμε στην λυχνία με χρήση μπλε φωτισμού και μετράμε τον χρόνο μέχρι να σχηματισθούν τα πρώτα στεγνά σημεία (Β). Μετρήσεις μικρότερες των 10 δευτερολέπτων είναι μη φυσιολογικές και θεωρούνται ως ένδειξη ξηροφθαλμίας.
Μία άλλη χρήσιμη παρατήρηση για την εκτίμηση της δακρυϊκής στιβάδας είναι το ύψος και το σχήμα του δακρυϊκού μηνίσκου ο οποίος είναι μια λεπτή δέσμη δακρύων που σχηματίζεται στην γωνία μεταξύ του βολβικού επιπεφυκότα και του κάτω βλεφάρου.
Μειωμένο ύψος δακρυϊκού μηνίσκου όπως και διαταραχές στην κανονικότητα του σχήματος είναι ενδεικτικές ξηροφθαλμίας (C). Η παραπάνω μέθοδος είναι επεμβατική καθότι εισαγάγουμε μια ξένη ουσία στα δάκρυα είναι ωστόσο αρκετά διαδεδομένη καθώς μας παρέχει επιπλέον πληροφορίες στην συνήθη εξεταστική διαδικασία του πρόσθιου οφθαλμού σε μικρό χρόνο εξέτασης και χωρίς την ανάγκη επιπλέον εξοπλισμού.
Λοιπές χρήσεις
Η χρήση φλουορεσκεΐνης μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμη και σε περιστατικά εξέτασης ασθενών που έχουν χάσει τον φακό επαφής και υπάρχει υποψία ότι ολόκληρος ο φακός ή μέρος του είναι ακόμα εντός του οφθαλμού άλλα εκτός του κερατοειδούς.
Κάτι τέτοιο μπορεί να συμβεί σε περίπτωση που ο ασθενείς κοιμηθεί με τους φακούς επαφής ή ο φακός σχισθεί κατά την διαδικασία τοποθέτησης/αφαίρεσης.
Σε αυτές τις περιπτώσεις αν ο φακός βρίσκετε στο μάτι μπορεί να κρυφτεί στον σάκο που σχηματίζεται μεταξύ βολβικού και βλεφαρικού επιπεφυκότα.
Τραβώντας το κάτω βλέφαρο προς τα κάτω είναι ορατός όλος ο κάτω σάκος ενώ στο πάνω μέρος για να γίνει ορατός στο σύνολο του πρέπει να γίνει διπλή αναστροφή βλεφάρου πράγμα δύσκολο και δυσάρεστο για τον ασθενή. Η μονή αναστροφή βλεφάρου είναι συνηθισμένη και εύκολη διαδικασία που πραγματοποιείται με την βοήθεια μιας μπατονέτας. Αν δεν εντοπίσουμε τον φακό μετά την πρώτη αναστροφή του άνω βλεφάρου συνίσταται η ενστάλαξη τεχνητών δακρύων και πραγματοποίηση μαλάξεων στο πάνω βλέφαρο με στόχο να απελευθερωθεί ο φακός. Στην συνέχεια αναστρέφουμε ξανά το άνω βλέφαρο και ψάχνουμε για τον φακό. Αν δεν τον εντοπίσουμε αφού έχουμε εξαντλήσει τα άλλα μέσα προκειμένου να εντοπίσουμε τον χαμένο φακό ή τμήματα αυτού αν έχει κοπεί η χρήση φλουορεσκεΐνης μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμη σαν τελευταία λύση καθώς αν υπάρχει φακός αυτός θα χρωματισθεί και θα είναι εύκολος ο εντοπισμός του.
Μια άλλη χρήση της φλουορεσκεΐνης είναι σε περίπτωση υπερβολικής δακρύρροιας οπού υπάρχει υποψία δυσλειτουργίας του αποχετευτικού συστήματος των δακρύων. Σε αυτές τις περιπτώσεις ενσταλάσουμε φλουορεσκεΐνη στον οφθαλμό και μετά από μερικά λεπτά παρατηρούμε στην λυχνία για ύπαρξη χρωστικής με χρήση μπλε φωτισμού. Αν μετά από πέντε λεπτά υπάρχει ακόμα χρωστική στο μάτι το τεστ είναι ενδεικτικό δυσλειτουργίας της αποχέτευσης των δακρύων.
Κατά την διαδικασία ενστάλαξης φλουορεσκεΐνης είμαστε αρκετά προσεκτικοί ώστε να μην λερώσουμε τα ρούχα μας και τα ρούχα του ασθενούς καθώς η φλουορεσκεΐνη όντας χρωστική ουσία μπορεί να αποδειχθεί εξαιρετικά δύσκολη στην αφαίρεση της από τον ιματισμό. Μια άλλη σημαντική λεπτομέρεια είναι να ενημερώνουμε τον ασθενή να μην φορέσει φακούς επαφής αμέσως μετά από μια εξέταση με φλουορεσκεΐνη καθώς ο φακός θα χρωματισθεί. Αν η χρήση φακών επαφής κριθεί αναγκαία φροντίζουμε να κάνουμε πλύσεις με φυσιολογικό ορό προκειμένου να επιταχύνουμε την διαδικασία αποχέτευσης της εναπομένουσας χρωστικής. Σε περίπτωση όπου από σφάλμα υπάρξει χρώση των φακών στην πλειοψηφία των περιπτώσεων αυτή σταδιακά θα φύγει μετά από έναν ή δύο απολυμαντικούς κύκλους με το σύνηθες υγρό καθαρισμού.
Η χρήση φλουορεσκεΐνης αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της εξέτασης του πρόσθιου οφθαλμού, της δακρυϊκής στοιβάδας και της εφαρμογής φακών επαφής κάνοντας απαραίτητη την διαθεσιμότητα της σε κάθε εξεταστήριο.
