Κερατίτιδα από ακανθαμοιβάδα
Γράφει η Φλώρα Ξυδάκη
Ανατομία και φυσιολογία κερατοειδούς:
Κερατοειδής ονομάζεται ο εξωτερικός, διάφανος χιτώνας του οφθαλμού που βρίσκεται μπροστά από τον πρόσθιο θάλαμο και την ίριδα. Από έξω προς τα μέσα αποτελείται από τις εξής 5 στιβάδες: το επιθήλιο, την μεμβράνη του Bowman, το στρώμα, τη Δεσκεμέτιο μεμβράνη και το ενδοθήλιο.1
Το επιθήλιο είναι η εξωτερική στιβάδα του κερατοειδούς και έχει πάχος 50-60 μm 2. Η στιβάδα αυτή προστατεύει τον οφθαλμό από ξένα σώματα (π.χ. σκόνη, βακτήρια) και παρέχει μια λεία επιφάνεια που απορροφά οξυγόνο και θρεπτικές ουσίες από τα δάκρυα. Επιπλέον, το επιθήλιο αναγεννάται μέσω του Σκληροκερατοειδικού ορίου (ΣΚΟ) ώστε να επουλώσει βλάβες που μπορεί να προκύψουν στον κερατοειδή.3
Η μεμβράνη του Bowman βρίσκεται αμέσως μετα το επιθήλιο και πριν το στρώμα. Η λειτουργία της παραμένει υπό αμφισβήτηση.4
Το στρώμα του κερατοειδούς είναι η πιο παχιά στιβάδα και αποτελεί σχεδόν το 90% του πάχους του (478-500 μm)5. Ο ρόλος του είναι η παραγωγή προϊόντων που συμβάλλουν στην ανάπτυξη του κερατοειδούς και στην διατήρηση της ομοιόστασης.6
Η Δεσκεμέτιος μεμβράνη βρίσκεται μεταξύ του στρώματος και του ενδοθηλίου και αποτελείται από δύο μέρη: την πρόσθια στιβάδα που έχει πάχος 3 μm (η ανάπτυξή της ξεκινάει όσο το έμβρυο βρίσκεται στη μήτρα) και την οπίσθια που φτάνει σε πάχος τα 10 μm κάτα την ενηλικίωση.7
Τέλος, το ενδοθήλιο αποτελείται από μία στιβάδα εξαγωνικών κυττάρων τα οποία δεν αναγεννώνται. 8
Σημαντικές λειτουργίες του κερατοειδούς αποτελούν:
1. την προστασία εσωτερικών δομών του οφθαλμού από μολύνσεις, σε συνεργασία με τον σκληρό χιτώνα
2. την συμβολή στη διαθλαστική δύναμη του οφθαλμού (2/3) και την εστίαση των ακτινών φωτός πάνω στον αμφιβληστροειδή.9
Κλινικές ενδείξεις:
Οι κλινικές ενδείξεις της κερατίτιδας από ακανθαμοιβάδα περιλαμβάνουν τα εξής:
1. Αλλαγές στο επιθήλιο με σχήμα χαμελέοντα (Chameleon-like epithelial changes)
2. Ψευδοδεντριτική επιθηλιοπάθεια (μπορεί να διαγνωσθεί λανθασμένα ως ερπητική κερατίτιδα)
3. Μικροδιαβρώσεις και μικροκύστες στο επιθήλιο
4. Πολυεστιακές διεισδύσεις στο στρώμα του κερατοειδούς
5. Δακτυλοειδείς διεισδύσεις (“Wessely immune ring”)
6. Περιφερικές περινευρικές διεισδύσεις
7. Συνέχειες (Synechiae)
8. Δευτεροπαθές γλαύκωμα
9. Ατροφία της ίριδας
10. Καταρράκτης
11. Επίμονες ενδοθηλιακές αποστάξεις
12. Πρόσθια ραγοειδίτιδα
13. Σκληρίτιδα
14. Χοριοαμφιβληστροειδοπάθειες
15. Αμφιβληστροειδικές νεοαγγειώσεις.10
ΑΙΤΙΑ:
Αν και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η κερατίτιδα από ακανθαμοιβάδα παρατηρείται στους χρήστες φακών επαφής, μπορεί να οφείλεται και σε άλλους παράγοντες κινδύνου. Αυτοί είναι η μόλυνση από μολυσμένα νερά (π.χ. πισίνα, νερό βρύσης, παραλίες) και χαμηλά επίπεδα του αντιγόνου anti-Acanthamoeba IgA στην δακρυική στιβάδα.11 Η ακανθαμοιβάδα διαθέτει μια τοξική πρωτεΐνη, η οποία δεσμεύει μαννόζη (the mannose-binding protein/MBP) και μεσολαβεί στην προσκόλληση της ακανθαμοιβάδας στον κερατοειδή. Η πρωτεΐνη αυτή παράγει πρωτεϊνάσες που σκοτώνουν τα κύτταρα της επιφάνειας του κερατοειδούς ώστε να γίνει διείσδυση στο εσωτερικό του.12
Διερεύνηση και διάγνωση:
Η διάγνωση της μόλυνσης από ακανθαμοιβάδα είναι δύσκολη και συχνά αργοπορημένη. Όταν υπάρχει υποψία για κερατίτιδα από ακανθαμοιβάδα, η προσβεβλημένη περιοχή του κερατοειδούς μπορεί να αποξαστεί με την χρήση αποστειρωμένου εργαλείου (π.χ. λεπίδα, λαβίδα) και τοπικής αναισθησίας κατά την εξέταση στην λυχνία.
Το δείγμα μπορεί τότε να εγκεντριστεί σε καλλιέργεια E.coli με άγαρ χωρίς θρεπτικές ουσίες. Οι κύστες από ακανθαμοιβάδα μπορούν να ανιχνευτούν με την βοήθεια χρωστικής ουσίας (π.χ. Gram, Giemsa-Wright, αιματοξυλίνη και ηωσίνη, περιοδικό οξύ – Schiff).13 Ακόμη, μπορεί να πραγματοποιηθεί PCR στα ξέσματα που έχουν αφαιρεθεί από τον κερατοειδή και τα αποτελέσματα της εξέτασης να είναι ολοκληρωμένα μετά από μία ώρα. Ωστόσο, το μειονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι ότι και ένα νεκρό γονιδίωμα ακανθαμοιβάδας μπορεί να δώσει θετικό αποτέλεσμα.14 Τέλος, μια μη επεμβατική και γρήγορη μέθοδος διάγνωσης είναι η in vivo HRTII-RCM (Heidelberg Retinal Tomograph II – Rostock Corneal Module) ομοεστιακή μικροσκοπία που μπορεί να πραγματοποιηθεί και χωρίς να υπάρχει διαθέσιμη εργαστηριακή διάγνωση.15
Αντιμετώπιση κερατίτιδας από ακνθαμοιβάδα:
Η πιο αποτελεσματική μέθοδος για την αντιμετώπιση της ακανθαμοιβάδας είναι ο συνδυασμός κατιονικών αντισηπτικών και διαμινιδών. Γενικότερα, τα κατιονικά αντισηπτικά χρησιμοποιούνται κυρίως στην οδοντιατρική και στην υγιεινή των υδάτων σε πισίνες, ενώ οι διαμινίδες αποτελούν θεραπεία σε περίπτωση κερατίτιδας ή κόκκινου οφθαλμού.
Η πολυεξαμίδη (PHMB) και η χλωρεξιδίνη είναι γνωστά στερεοχημικά διγουανίδια που χρησιμεύουν στην αντιμετώπιση της κερατίτιδας από ακανθαμοιβάδα.
Η συνταγογράφιση ξεκινάει με συγκέντρωση 0.02% και μπορεί να μειωθεί εάν προκύψει τοξικότητα ή να αυξηθεί εάν δεν υπάρξει επαρκής αντίδραση στη θεραπεία. H αντιμετώπιση θα πρέπει να ξεκινάει με τοπική εφαρμογή χλωρεξιδίνης 0.02% και προπαμιδίνης 0.1% κάθε μια ώρα για 2-3 ημέρες. Έπειτα, η θεραπεία μπορεί να μειωθεί στις 4 φορές τη μέρα για τις επόμενες 3 ημέρες. Εάν η ακανθαμοιβάδα έχει επηρεάσει μόνο το επιθήλιο, η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να σταματήσει μετά από 2-4 εβδομάδες. Όσον αφορά το στρώμα ή πιο εκτεταμένες περιοχές, η θεραπεία μπορεί να διαρκέσει από 3 εβδομάδες εώς και 6 μήνες ανάλογα με την αντίδραση του ασθενούς.
Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθούν εξαμιδίνη 0.1% ή ισαιθειονική πενταμιδίνη 0.1% ως υποκατάστητο της προπαμιδίνης. Αντιμυκητιασικά έχουν παρουσιάσει επιτυχή αποτελέσματα, αλλά συγκεντρώσεις ιτρακοναζόλης και κετοκοναζόλης ίσως να μην φτάνουν στις περιοχές του κερατοειδούς που υπάρχουν κύστες. Σε κάθε περίπτωση, η κετοκοναζόλη ή η φλουκοναζόλη θα πρέπει να εφαρμοστούν με συγκέντρωση 1% και μόνο σε συνδιασμό με πολυεξαμίδη (PHMB) ή χλωρεξιδίνη.16
Τα διγουανίδια και οι αρωματικές διαμιδίνες έχουν επίσης αντιμικροβιακή δράση, αλλά πρέπει να χορηγούνται μαζί ώστε να αποφυγεί η αντίσταση στην φαρμακευτική αγωγή. Ακόμη ένα αντιβιοτικό με θετική δράση αποτελεί η νεομυκίνη, η οποία χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα και όχι μόνη της.
Η θεραπεία συνήθως περιλαμβάνει τοπικές σταγόνες που εφαρμόζονται ανά ώρα τις πρώτες μέρες.
Ο ελάχιστος χρόνος θεραπείας είναι 3-4 εβδομάδες, με την χορήγηση των σταγόνοων να μειώνεται στις κάθε τρείς ώρες. Έαν η προτεινόμενη θεραπεία με διγουανίδια και αρωματικές διαμιδίνες αποτύχει, και η μόλυνση προχωρήσει σε τελικό στάδιο, η μόνη λύση είναι η θεραπευτική μεταμόσχευση κερατοειδούς ή διάφορες κερατοπλαστικές.17
Σε ένα in vitro πείραμα παρατηρήθηκε ότι 1% ιωδιούχους ποβιδόνης και η μιλτεφοσίνη είχαν καλή αντικυστική δράση. Γενικότερα, αντιμυκητιασικά όπως η μικοναζόλη και η κλοτριμαζόλη, παρέχουν επιθυμητά αποτελέσματα σε συνδυασμό με πολυεξαμεθυλενο-διγουανίδιο, ισαθειονική προπαμιδίνη και νεομυκίνη.18
Μια δευτερογενής κερατονευρίτιδα, σκληρίτιδα ή επισκληρίτιδα μπορεί να αποβεί εξαιρετικά επίπονη.
Επιπρόσθετα, μια φλεγμονώδης αντίδραση μετά την έναρξη της θεραπείας περιπλέκει τα πράγματα. Τοπικά κολλύρια κυκλοπληγίας μπορεί να συνησφέρουν στην θεραπεία. Παυσίπονα μπορεί να χρησιμοποιηθούν είτε τοπικά είτε από το στόμα (NSAIDs). Τέλος, τοπικά στεροειδή μπορεί να εφαρμοστούν, με μεγάλη προσοχή, για να ανακουφήσουν τον επίμονο πόνο.
Όσον αφορά τη χρήση τοπικών στεροειδών για την αντιμετώπισης της κερατίτιδας από ακανθαμοιβάδα είναι πολύ αμφησβητίσιμη και αποφεύγεται από πολλούς οφθαλμίατρους. Για παράδειγμα, κύστες από ακανθαμοιβάδα αυξάνουν την παθογένειά τους όταν εκτείθενται σε δεξαμεθαζόνη. Μάζι με τα στεροειδή θα πρέπει να χορηγούνται και αντιαμοιβαδικά, τα οποία θα πρέπει να καταναλώνονται ακόμη και μετά από 2-4 εβδομάδες από το πέρας της θεραπείας με στεροειδή.
Σε σπάνιες περιπτώσεις, όταν ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στην φαρμακευτική αγωγή, μπορεί να χρειαστεί χειρουργική αντιμετώπιση. Ο χειρούργος θα πρέπει να γνωρίζει ότι η επέμβαση οφείλει να γίνει σε αποστειρωμένο χώρο και ότι θα πρέπει να ακολουθήσει θεραπεία με φάρμακα. Ιδανικά, το χειρουργείο θα πρέπει να καθυστερήσει έως ότου να υπάρχει επαρκής φαρμακευτικός έλεγχος της κερατίτιδας.19
1. Ludwig PE, Lopez MJ, Sevensma KE. Anatomy, Head and Neck, Eye Cornea. 2021 Aug 11. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 29262108. 2. John V. Forrester, Andrew D. Dick, Paul G. McMenamin, Fiona Roberts, Eric Pearlman, Chapter 1 – Anatomy of the eye and orbit, Editor(s): John V. Forrester, Andrew D. Dick, Paul G. McMenamin, Fiona Roberts, Eric Pearlman, The Eye (Fourth Edition), W.B. Saunders, 2016 3. John V. Forrester, Andrew D. Dick, Paul G. McMenamin, Fiona Roberts, Eric Pearlman, Chapter 9 – Pathology, Editor(s): John V. Forrester, Andrew D. Dick, Paul G. McMenamin, Fiona Roberts, Eric Pearlman, The Eye (Fourth Edition), W.B. Saunders, 2016 4. Wilson SE. Bowman’s layer in the cornea- structure and function and regeneration. Exp Eye Res. 2020 Jun;195:108033. doi: 10.1016/j.exer.2020.108033. Epub 2020 Apr 24. PMID: 32339517; PMCID: PMC7283008. 5. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M, Silverman RH, Coleman DJ. Stromal thickness in the normal cornea: three-dimensional display with artemis very high-frequency digital ultrasound. J Refract Surg. 2009 Sep;25(9):776-86. doi: 10.3928/1081597X-20090813-04. Epub 2009 Sep 11. PMID: 19772263; PMCID: PMC2751865. 6. Zhang L, Anderson MC, Liu CY. The role of corneal stroma: A potential nutritional source for the cornea. J Nat Sci. 2017;3(8):e428. 7. Allen O. Eghrari, S. Amer Riazuddin, John D. Gottsch, Chapter Seven – Fuchs Corneal Dystrophy, Editor(s): J. Fielding Hejtmancik, John M. Nickerson, Progress in Molecular Biology and Translational Science, Academic Press, Volume 134, 2015 8. Herbert E. Whiteley, Robert L. Peiffer, 38 – The Eye, Editor(s): WANDA M. HASCHEK, COLIN G. ROUSSEAUX, MATTHEW A. WALLIG, Handbook of Toxicologic Pathology (Second Edition), Academic Press, 2002 9. Sridhar, Mittanamalli S. “Anatomy of cornea and ocular surface.” Indian journal of ophthalmology vol. 66,2 (2018): 190-194. doi:10.4103/ijo.IJO_646_17 10. Szentm ry N, Daas L, Shi L, Laurik KL, Lepper S, Milioti G, Seitz B. Acanthamoeba keratitis – Clinical signs, differential diagnosis and treatment. J Curr Ophthalmol. 2018 Oct 19;31(1):16-23. doi: 10.1016/j.joco.2018.09.008. PMID: 30899841; PMCID: PMC6407156. 11. Original article contributed by: Erica Bernfeld M.D. All contributors: Brad H. Feldman, M.D., Ryan.C.Plumb.AAO, Alex Kozak, William T. Door M.D., Vatinee Y. Bunya, MD, MSCE, Augustine Hong, MD, Erica Bernfeld M.D., Gustavo Ortiz-Morales, MD Assigned editor: Augustine Hong, MD Review: Assigned status Update Pending by Augustine Hong, MD on October 12, 2020. 12. Panjwani N. Pathogenesis of acanthamoeba keratitis. Ocul Surf. 2010 Apr;8(2):70-9. doi: 10.1016/s1542-0124(12)70071-x. PMID: 20427010; PMCID: PMC3072032. 13. Original article contributed by: Erica Bernfeld M.D. All contributors: Brad H. Feldman, M.D., Ryan.C.Plumb.AAO, Alex Kozak, William T. Door M.D., Vatinee Y. Bunya, MD, MSCE, Augustine Hong, MD, Erica Bernfeld M.D., Gustavo Ortiz-Morales, MD Assigned editor: Augustine Hong, MD Review: Assigned status Update Pending by Augustine Hong, MD on October 12, 2020. 14. Szentm ry N, Daas L, Shi L, Laurik KL, Lepper S, Milioti G, Seitz B. Acanthamoeba keratitis – Clinical signs, differential diagnosis and treatment. J Curr Ophthalmol. 2018 Oct 19;31(1):16-23. doi: 10.1016/j.joco.2018.09.008. PMID: 30899841; PMCID: PMC6407156. 15. Grise-Dulac A, Brasnu E, Goldchmidt P, Dupas B, Labbe A, Borderie V, Borsali E, Chaumeil C, Baudouin C. Apport de la microscopie confocale in vivo au diagnostic des k ratites amibiennes [In vivo confocal microscopy: a new tool for the diagnosis of Acanthamoeba keratitis]. J Fr Ophtalmol. 2010 Jun;33(6):383-90. French. doi: 10.1016/j.jfo.2010.03.014. Epub 2010 May 7. PMID: 20452092. 16. Acanthamoeba Keratitis, By Michael A. Saidel, MD, April 01, 2006, https://www.aao.org/current-insight/acanthamoeba-keratitis-treatment . 17. Fanselow,N.;Sirajuddin, N.; Yin, X.-T.; Huang, A.J.W.; Stuart, P.M. Acanthamoeba Keratitis, Pathology, Diagnosis and Treatment. Pathogens 2021, 10, 323. https:// doi.org/10.3390/pathogens10030323 18. Acanthamoeba keratitis e Clinical signs, differential diagnosis and treatment Nora Szentmary a,b,*, Loay Daas a, Lei Shi a, Kornelia Lenke Laurik a, Sabine Lepper a, Georgia Milioti a, Berthold Seitz a a Department of Ophthalmology, Saarland University Medical Center, UKS, Homburg, Saar, Germany b Department of Ophthalmology, Semmelweis University, Budapest, Hungary 19. Acanthamoeba Keratitis, By Michael A. Saidel, MD, April 01, 2006, https://www.aao.org/current-insight/acanthamoeba-keratitis-treatment .
