Ακανθαμοιβάδα και Κερατίτιδα
Ο όρος ακανθαμοιβάδα προέρχεται από την αρχαία Ελλάδα και συγκεκριμένα από τις λέξεις ‘’άκανθ’’ που σημαίνει ακίδα και ‘’αμοιβάδα’’ που σημαίνει ουσιαστικά μεταλλαγή [2,4]. Οι ακανθαμοιβάδες είναι μικροοργανισμοί, τύπος πρωτόζωου, ελεύθεροι στο περιβάλλον (όπως το νερό, σκόνη, χώμα, ιαματικά λουτρά, και άλλα) και την επαφή τους με τον άνθρωπο να είναι συχνή αλλά η μόλυνση σπάνια, με έρευνες να αναφέρουν πως το 50 % – 100% των ατόμων έχουν αντισώματα στα στελέχη της (με τη πλειονότητα να αναφέρει ποσοστά άνω του 80%). [6,21,26,27]
Γράφει ο Ανδρόνικος Χρυσανθόπουλος,
BSc Οπτικός – Οπτομέτρης
Η ακανθαμοιβάδα συνήθως προσβάλει τον άνθρωπο με το γονότυπο Τ4 ενώ σε άθροισμα πλέον καταγράφονται 20 γονότυποι (ωστόσο, πρόσφατη μελέτη αναφέρει παραπάνω από 20[1]) που μπορούν να μολύνουν τον άνθρωπο [1,3,4]. Μολύνσεις που προέρχονται από γονότυπο διαφορετικό του Τ4 συνηθίζεται να είναι πιο απειλητικές και δυσκολότερες στην αντιμετώπιση [3]. Η ακανθαμοιβάδα αν και σπάνια, μπορεί να προσβάλλει τον ανθρώπινο κερατοειδή προκαλώντας σημαντική μόλυνση που σε τμήμα των νοσούντων οδηγεί σε σημαντική απώλεια της όρασης ή ακόμα και απώλεια του οφθαλμού.
Η Ακανθαμοιβάδα
Γενικά περί της ακανθαμοιβάδας
Η ακανθαμοιβάδα είναι ελεύθερο πρωτόζωο και όχι παράσιτο (καθώς μπορεί να επιζήσει και να αναπτυχθεί χωρίς παρουσία ξενιστή)[4] το οποίο εντοπίζεται σε διάφορες περιοχές στο περιβάλλον όπως, το νερό, το χώμα, οι παροχές νερού, το τζακούζι, στις αποχετεύσεις, κ.α. Σε έρευνα το 2008 και 2013 βρέθηκε πως το 19.4% και το 1 % του πόσιμου νερού στη Florida και στην Τουρκία περιείχε ακανθαμοιβάδα[18], ενώ πρόσφατα βρέθηκε και σε χώμα και παροχές νερού στο Pakistan, σε δημόσια ιαματικά λουτρά στην Ουγγαρία αλλά και σε δεξαμενές παροχής πόσιμου νερού στη Ταΐβάν [3].
Ο όρος ακανθαμοιβάδα προέρχεται από τις Ελλήνικες λέξεις ‘’άκανθ’’ που σημαίνει ακίδα και ‘’αμοιβάδα’’ που ουσιαστικά σημαίνει μεταλλαγή [2,4]. Οι λοιμώξεις που οφείλονται σε μύκητες ή ακανθαμοιβάδες είναι πιο σπάνιες στα εύκρατα κλίματα αλλά πιο συχνές στις τροπικές χώρες. Στελέχη της ακανθαμοιβάδας σπάνια μπορούν να μολύνουν τον άνθρωπο, με έρευνες να αναφέρουν πως το 50% – 100% των ατόμων έχουν αντισώματα στα στελέχη της (με τη πλειονότητα να αναφέρει ποσοστά άνω του 80%)[6,21,26,27]. Σε περίπτωση λοίμωξης μπορούν να προκαλέσουν έντονο πόνο και σοβαρές επιπλοκές οι οποίες σε σπάνια περιστατικά μπορούν να οδηγήσουν ακόμη και στο θάνατο.
Κύκλος ζωής και γονότυποι ακανθαμοιβάδας
Η ακανθαμοιβάδα έχει δύο κύκλους ζωής, στο στάδιο 1 που υπάρχει ως τροφοζωμίτης (ενεργό στάδιο διατροφής στο κύκλο της ζωής, παθογόνο με 100 πόδια / κύτταρο) [4] και το στάδιο 2 που υπάρχει ως κύστη (ανενεργό στάδιο, μη παθογόνο με 20 πόδια / κύτταρο)[4]. Οι τροφοζωμίτες έχουν μέγεθος 25 – 40 μm [2,3,33] και παράγουν πλήθος πλήθος ενζύμων που στοχεύουν στη διείσδυση στον ιστό και τη καταστροφή του. Οι τροφοζωμίτες αν εκτεθούν σε ακραίες συνθήκες στο περιβάλλον όπως [21], έλλειψη τροφής, ακραία ζέστη ή κρύο, μπορούν να γίνουν κύστες οι όποιες ουσιαστικά είναι μεταβολικά ανενεργές και μπορούν να διατηρηθούν ζωντανές ως και 20 χρόνια σε υγρό κλίμα [21]. Ειδικότερα, οι κύστες έχουν μέγεθος 13 – 20 μm [2,3,33] και έχουν ελάχιστη μεταβολική δραστηριότητα και είναι ικανές να επιζήσουν σε ακραίες περιβαλλοντικές συνθήκες όπως [4,18,21,27,32,33] σημαντικές αλλαγές στη θερμοκρασία και PH, έλλειψη τροφής (μπορούν να επιζήσουν για χρόνια σε θερμοκρασία ~ 25 βαθμών Κελσίου χωρίς τροφή) [27], έκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία και ακτινοβολία – γ. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η αντοχή των κυστών στην ακτινοβολία – γ καθώς ακόμα και μετά από μια δόση με 250.000 rads ακτινοβολίας – γ μπορεί να παραμείνει ζωντανή, δόση 100 φορές πιο θανατηφόρα από αυτή που μπορεί να αντέξει ο άνθρωπος [27]. Περαιτέρω, η ακανθαμοιβάδα ως στέλεχος κύστης έχει σημαντικότερη αντίσταση στην απολύμανση, αντίσταση που ανάλογα την ωριμότητα της κύστης διαφέρει (ωριμότερη κύστη συνεπάγεται με μεγαλύτερη αντίσταση), με το μέγεθος των τοιχωμάτων της να αυξάνεται με το χρόνο, ενώ, αν οι συνθήκες στο περιβάλλον είναι κατάλληλες η κύστη μπορεί να επιστρέψει στην αρχική της μορφή ως τροφοζωμίτης [4].
Πλέον, η ακανθαμοιβάδα στη πλειονότητα της βιβλιογραφίας κατηγοριοποιείται σε 20 διαφορετικούς γονότυπους Τ1 – Τ20 [1,3,4] (ενώ έχει αναφερθεί και η ύπαρξη σε σύνολο 22 γονότυπων Τ1 – Τ22) [1] και 25 διαφορετικά είδη [4]. Ο γονότυπος Τ4 αναγνωρίζεται ως ο πιο συχνός [1,3,4,32,33] όταν μολύνεται ο άνθρωπος και συσχετίζεται με λοίμωξη του κερατοειδούς (κερατίτιδα από ακανθαμοιβάδα, acanthamoeba keratitis, A.K.) σε ποσοστό 90% [4] και με λοίμωξη του εγκεφάλου και του δέρματος σε ποσοστό 79% των περιστατικών [4]. Η ακανθαμοιβάδα μπορεί να μολύνει σοβαρά τόσο τους ανόσοκατεσταλμένους όσο και τους ανοσοεπαρκείς (σπανιότερα), προκαλώντας ποικιλία μολύνσεων με πιο συχνή αυτής της Α.Κ. και λιγότερο συχνά εγκεφαλίτιδα [1,4] από ακανθαμοιβάδα (θανάσιμη ασθένεια που επηρεάζει το κεντρικό νευρικό σύστημα), λοίμωξη η οποία οδηγεί σε θάνατο το 95 % – 98 % των περιστατικών, ιδιαίτερα εφόσον παρατηρείται σε ανοσοκατεσταλμένους [1]. Ωστόσο, μελέτες έχουν δείξει πως σε εύρος 50 % – 100% των ατόμων χωρίς ιστορικό μόλυνσης παρατηρούνται αντισώματα κατά του πρωτοζώου (με τη πλειονότητα να αναφέρει ποσοστά άνω του 80%), γεγονός που δείχνει ότι η επαφή με την ίδια την ακανθαμοιβάδα είναι ιδιαίτερα συχνή αλλά η λοίμωξη σπάνια [6,21,26,27].
Όπως αναφέρθηκε, η ακανθαμοιβάδα έχει τη δυνατότητα να προσβάλλει το κερατοειδή οδηγώντας τον σε λοίμωξη που είναι δυνητικά απειλητική για την όραση. Η προσβολή του κερατοειδούς σύμφωνα με τη βιβλιογραφία [1,3,4] μπορεί να γίνει από τους γονότυπους Τ2, Τ3, Τ4, Τ5, Τ6, Τ10, Τ11, Τ13, Τ15 και Τ16 [4], με το γονότυπο Τ4 να είναι ο πιο συχνός και πιο εύκολος στη διαχείριση και αντιμετώπιση [1,3,4,32,33], ενώ, δεύτερος σε συχνότητα έρχεται ο γονότυπος Τ11.
Μάλιστα έρευνα στη Τεχεράνη ανέφερε πως το 94% των μολύνσεων οφειλόταν στο γονότυπο Τ4 και το υπόλοιπο 6% στο γονότυπο Τ11. [18]
Κερατίτιδα από ακανθαμοιβάδα
(Acanthamoeba keratitis, A.K.)
Τι είναι η κερατίτιδα από ακανθαμοιβάδα
Ο μικροοργανισμός που μπορεί να οδηγήσει σε μικροβιακή κερατιτίδα (Μ.Κ.) μπορεί να είναι βακτήριο, ιός, μύκητας ή πρωτόζωο με πιο συχνό αυτό της ακανθαμοιβάδας, κυρίως (από σύνολο 8 στελεχών) από τα στελέχη [12,14,21,37] Α. castellani (38% – 66% των μολύνσεων από ακανθαμοιβάδα) [14] και Α. polyphaga (30 % των περιστατικών) [14], ενώ, σπανιότερα μπορεί να προκληθεί από τις Α. nachetti, A. CULBER, A. grffini, κ.α.
Η Α.Κ. είναι μια σπάνια αλλά απειλητική για την όραση διηθητική μορφή έλκους που ενδεχομένως με επιθετικό τρόπο να επηρεάσει και τα δύο μάτια με τη διάγνωσή της να είναι δύσκολη και συχνά λανθασμένη.
Παρά τη βελτίωση στις μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας η κερατίτιδα από ακανθαμοιβάδα συνεχίζει να συμβάλλει σε παρεταταμένη νοσηρότητα και απώλεια της όρασης μέχρι και στο 15% – 30% [10,28] των ασθενών, ενώ, ένα ποσοστό μεταξύ 8.5% – 20% [28,29] θα χρειαστεί απαραίτητα κερατοπλαστική και ένα ~ 13% [29] θα καταλήξει να χρειάζεται εξόρυξη του βολβού
Η Α.Κ. οφείλεται για λιγότερο από το 5% [20,22,32] (με πλήθος της βιβλιογραφίας να αναφέρει μόλις 2 %) [17,22] των κερατοειδικών μολύνσεων (με τη πλειονότητα να σχετίζεται με φ.ε.), με την κορύφωσή της να παρατηρείται κυρίως τους καλοκαιρινούς μήνες [2,4,5,17]. Στην Ολλανδία [29] τα πιο πολλά περιστατικά κατεγράφησαν το καλοκαίρι και το φθινόπωρο, με ίδια αποτελέσματα να καταγράφονται σε Καναδά και Νέα Ζηλανδία, ενώ, Αμερικάνικη μελέτη έδειξε κορύφωση τον Ιούνιο και το Νοέμβριο, γεγονός που σχετίζεται με τον αυξημένο αριθμό ακανθαμοιβάδων που εντοπίζονται στην επιφάνεια του νερού [29]. Υπάρχουν μελέτες που συνδέουν την Α.Κ. με ιδιαίτερη έξαρση του χειμερινούς μήνες αλλά αυτό συσχετίζεται κυρίως με διακοπές σε θερμότερα κλίματα.
Τα αίτια που οδηγούν σε Α.Κ. ποικίλουν, μεταξύ αυτών παρατηρούνται η κακή χρήση φακών επαφής (φ.ε.), το τραύμα, η έκθεση στο παράγοντα, ενώ, περιστατικά κερατίτιδας από ακανθαμοιβάδα έχουν παρατηρηθεί και μετά από LASIK[4]. Ιδιαίτερη συσχέτιση στην εμφάνιση της Α.Κ. παρατηρείται μεταξύ φακών επαφής και τραύματος κερατοειδούς. Ειδικότερα, στις αναπτυγμένες χώρες η Α.Κ. παρατηρείται συχνότερα σε χρήστες φακών επαφής σε ποσοστό που ενδεχομένως να ξεπερνάει το 85% [1,4,18,21,26,31] αφήνοντας το 15% για τα υπόλοιπα αίτια. Αντιθέτως, σε αναπτυσσόμενες χώρες όπως η Ινδία και η Κίνα, το βασικό αίτιο είναι το τραύμα, με Ινδική μελέτη [22] σε δείγμα 231 ατόμων τη περίοδο 2008 – 2013 να αναφέρει πως το 3.5 – 4% [20] των περιστατικών Α.Κ. στην Ινδία σχετίζονται με χρήση φακών επαφής, με το υπόλοιπο 96 % να οφείλεται σε τραύμα κερατοειδούς ή έκθεσης στο παράγοντα.
Επιδημιολογικά δεδομένα
Το πλήθος των μολύνσεων από Α.Κ. που σχετίζονται με τη χρήση φ.ε. στο δυτικό κόσμο κυμαίνεται μεταξύ 1 – 33 / 1.000.000 χρήστες φακών επαφής [3,14,20,21,27] αποτελώντας με αυτά τα δεδομένα το 0.9% – 4% όλων των μορφών Μ.Κ που σχετίζονται με φακούς επαφής [14]. Ωστόσο, 1 / 300 – 1500 [24] έχει πιθανότητες να αναπτύξει Α.Κ. σε βάθος 30 ετών. Το 2015 [4] καταγράφηκε αυξημένος αριθμός περιστατικών στις ανεπτυγμένες χώρες σε σχέση με τις αναπτυσσόμενες, με τη πλειονότητα των περιστατικών να εμφανίζεται σε χρήστες φακών επαφής, με πιο συχνή εμφάνιση σε χρήστες μαλακών φ.ε. σε ποσοστό 85% – 88%, με την εμφάνιση της σε άκαμπτους και ορθοκερατολογικούς να είναι πιθανή [4].
Τα περιστατικά κερατίτιδας από ακανθαμοιβάδα στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (Η.Π.Α.) το 1995 [4] υπολογίστηκαν περίπου στο 1 / 250.000, την ίδια δεκαετία τα περιστατικά στις Η.Π.Α. και στο Η.Β. ήταν 1.65 – 2.01 και 17.54 – 21.14 ανά 1.000.000 χρήστες φακών επαφής. Τα ιδιαίτερα αυξημένα ποσοστά που κατεγράφησαν στο Ηνωμένο Βασίλειο ενδεχομένως να οφείλονται στην αποθήκευση νερού σε δεξαμενές [4]. Σε ένα ευρύτερο πλαίσιο σε Ευρώπη, Αμερική και Αυστραλία καταγράφονται 1-5 περιστατικά / 1.000.000 χρήστες μαλακών φακών επαφής [26].
Στις ημέρες μας τα περιστατικά κερατίτιδας από ακανθαμοιβάδα στις Η.Π.Α. παρόλο που δε μπορούν να υπολογιστούν με ακρίβεια, προσεγγιστικά υπολογίζονται στο 1 – 2 / 1.000.000 ανά έτος [5], με λιγότερα από 150 περιστατικά [21] να καταγράφονται ετησίως.
Σε μελέτη στην IOWA ανάμεσα σε όλους τους κατοίκους, ο μέσος όρος των νέων περιστατικών Α.Κ. αυξήθηκε από 2.9 τη περίοδο 2002 – 2009, σε 6.5 τη περίοδο 2010 – 2017, με τη κορύφωση να παρατηρείται το καλοκαίρι (~ 31%), το Φθινόπωρο (28%), το χειμώνα (~ 21%) και την άνοιξη (20%) [5].
Σε έρευνα μεταξύ 1997 – 1999 στην Αγγλία και στην Ουαλία παρατηρήθηκε πως η κερατίτιδα από ακανθαμοιβάδα ήταν 9 φορές πιο συχνή [10] σε χρήστες φακών επαφής σε νοτιότερες περιοχές σε σχέση με βόρειες και κεντρικές. Σε άλλη μελέτη [6] παρουσιάστηκε αύξηση στον επιπολασμό από 8 – 10 περιστατικά μεταξύ 2000 – 2003, σε 15 – 23 μεταξύ 2004 – 2009 και σε 36 – 65 το 2010 [6], με τα περιστατικά κερατίτιδας από ακανθαμοιβάδα στο Ηνωμένο Βασίλειο (Η.Β.) να κυμαίνονται κατά μέσο όρο [3] μεταξύ 0 – 42 / 1.000.000 χρήστες φ.ε., με άλλη αναφορά να κάνει λόγο για 0 – 85 / 1.000.000 [3,26], με το μεγάλο εύρος να θεωρείται αποτέλεσμα των διαφορετικών τύπων νερού ανά περιοχές στη χώρα. Σε άλλη έρευνα διάρκειας 4 ετών [10] στην Αγγλία τα περιστατικά Α.Κ. κατέγραψαν τιμές 1.4 / 1.000.000 στο γενικό πληθυσμό και 19.5 / 1.000.000 σε χρήστες φακών επαφής με το ενδεχόμενο υπό – εκτίμησης να είναι πιθανό. Στη δυτική Σκωτία [10] τα περιστατικά υπολογίζονται σε 149 / 1.000.000, ποσοστό παράξενο και ενδεχομένως λανθασμένο.
Στην Ολλανδία τα περιστατικά αυξήθηκαν από 16 το 2009 σε 49 το 2015, με τον επιπολασμό να φτάνει το 1 / 21.000 χρήστες μαλακών φ.ε. το 2015, σημειώνοντας αύξηση 20.5% [29], ενώ, ο μέσος όρος υπολογίζεται στο 3.06 [10].
Πορεία της νόσου
Η δομή του επιθηλίου έχει τέτοια διαμόρφωση που αν δεν υπάρχει τραύμα οι πιο πολλοί μικροοργανισμοί απομακρύνονται άμεσα από την οφθαλμική επιφάνεια [4,19,26]. Οι φακοί επαφής έχουν σημαντικά ποσοστά συμμετοχής στην εμφάνιση έλκων κερατοειδούς καθώς μεταβάλλουν τη δομή των δακρύων στην οφθαλμική επιφάνεια μειώνοντας με αυτό το τρόπο τις αμυντικές λειτουργίες [19]. Από την άλλη αξίζει να αναφερθεί πως το τραύμα ενδεχομένως να αποτελεί πιο καθοριστικό παράγοντα και από την ανοσοκαταστολή για τη μόλυνση του κερατοειδούς [19]. Στην ουσία το τραύμα του κερατοειδούς αφήνει μια ‘’ανοιχτή πόρτα’’ για να εισέλθουν και στη συνέχεια να αναπτυχθούν οι μικροοργανισμοί. Για αυτούς τους λόγους θετικό ιστορικό σε κακή χρήση (υγιεινή, συντήρηση, κ.τ.λ.) φακών επαφής, τραύμα και ανοσοκαταστολή, σε περιστατικά με λοίμωξη του κερατοειδούς πρέπει να σημάνουν καμπανάκι κινδύνου.
Γενικότερα, η πρόοδος της ασθένειας είναι αργή σε σχέση με άλλες μικροβιακές κερατίτιδες. Σε αρχικά στάδια μπορεί να παρατηρηθεί δυσανάλογος πόνος σε σχέση με τα σημεία και τα συμπτώματα, ενώ, μπορεί να παρατηρηθεί και μείωση της αισθητικότητας του κερατοειδούς, κλινικές ενδείξεις χρήσιμες για την έγκαιρη θεραπεία. Η πρόοδος της νόσου χωρίζεται σε δύο φάσεις [1], στη φάση 1 [1,7,36] (πρώιμη φάση, στη φάση 1 το 50% – 75% των ασθενών δε λαμβάνουν σωστή θεραπεία) [7,27,32] που η ακανθαμοιβάδα εγκαθίσταται με τη βοήθεια πλήθους πρωτεϊνών στην επιφάνεια του κερατοειδούς [1], με τη διείσδυση να παρατηρείται μόνο στο επιθήλιο, και στη φάση 2 [1,4,7], που οι τροφοζωμιτές έχουν σπάσει τόσο το φραγμό του επιθηλίου όσο και της μεμβράνης του Bowman με αποτέλεσμα την επέκταση στο στρώμα του κερατοειδούς, με τα παραμελημένα περιστατικά [36] να αναπτύσσουν δακτυλοειδές απόστημα γύρω από το προσβεβλημένο τμήμα του κεντρικού στρώματος και υπόπυο. Αν η ακανθαμοιβάδα προχωρήσει στο στρώμα τότε η μόλυνση είναι ιδιαίτερα σοβαρή και η αντιμετώπιση πολύ δύσκολη. Περαιτέρω, η ακανθαμοιβάδα έχει τη δυνατότητα να μεταναστεύει διαμέσου των νεύρων του κερατοειδούς και να τα καταστρέφει [7]. Στη πλειονότητα των περιστατικών η ακανθαμοιβάδα αναπτύσσεται ετερόπλευρα, με το 7.5% – 10% [4,10,21] να αναπτύσσει κερατίτιδα από ακανθαμοιβάδα και στους δύο οφθαλμούς. Τέλος, σημαντικό είναι να τονιστεί πως ακόμα και αν μολυνθεί κάποιος από το πρωτόζωο δεν αποκτά ανοσία [4].
Επιβαρυντικοί παράγοντες
Αυξημένος κίνδυνος παρατηρείται σε συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες, σε ανθρώπους με συστημικά νοσήματα που προκαλούν ανοσοκαταστολή, η κακή χρήση φακών επαφής, το κλίμα, μολυσμένα νερά, το τραύμα, κ.α.
Ειδικότερα, αυξημένη εμφάνιση στις αναπτυγμένες χώρες παρατηρείται σε ηλικίες [4,26] < 26 και > 55 ετών και στις αναπτυσσόμενες σε μεσήλικες συνήθως αγρότες. Οι ηλικίες άνω των 50 ετών ενδεχομένως να οφείλεται στις μορφολογικές αλλαγές που συμβαίνουν με τη πάροδο των ετών στην οφθαλμική επιφάνεια και τον κερατοειδή [1].
Τα νούμερα αυτά επιβεβαιώνονται από το πλήθος της βιβλιογραφίας με έρευνες να καταγράφουν μικρές αποκλίσεις, για παράδειγμα, σε έρευνα σε οφθαλμολογικό νοσοκομείο της Αυστρίας κατεγράφη κορύφωση σε ηλικίες μεταξύ 16 – 30 ετών [17].
Φακοί επαφής
Γενικά περί φακών επαφής και παράγοντες κινδύνου
Το 2001 υπολογίστηκε πως το 57% του πληθυσμού χρησιμοποιεί γυαλιά οράσεως, φακούς επαφής ή κάποιο άλλο βοήθημα όρασης, το 2012 το ποσοστό ανέβηκε στο 61% [40].
Το 2000 περίπου 80.000.000 άτομα παγκοσμίως χρησιμοποιούσαν φακούς επαφής, με τον αριθμό αυτό στις ημέρες μας να φτάνει και ίσως να ξεπερνάει τα 125.000.000, δηλαδή το 2% του παγκόσμιου πληθυσμού [46]. Μάλιστα, υπολογίζεται πως η αξία των φακών επαφής στη παγκόσμια αγορά το 2017 έφτανε τα 11.5 δισεκατομμύρια (αμερικάνικα) δολάρια [42] (το ~ 38% από το μερίδιο αγοράς ανήκει στους καθημερινής χρήσης φακούς επαφής) [43], με την αξία το 2024 να υπολογίζεται πως θα φτάσει τα 19.5 δισεκατομμύρια (αμερικάνικα) δολάρια [42].
Στην Αμερική οι χρήστες φακών επαφής φτάνουν και ίσως ξεπερνάνε τα 40.000.000 [41], με το 19.1% το 2016 να αγοράζει τους φακούς επαφής του μέσω διαδικτύου [44]. Υπολογίζεται σύμφωνα με τον CDC πως η μέση ηλικία χρηστών φακών επαφής στις Η.Π.Α. είναι τα 31 έτη, με τα 2/3 να είναι γυναίκες και το 90% να χρησιμοποιεί μαλακούς φακούς επαφής [41].
Εντυπωσιακό δεδομένο αποτελεί πως στην Αμερική 40% – 90% δεν τηρεί τις οδηγίες σχετικά με τη φροντίδα των φακών επαφής, ενώ, το 99% [41,45] εκτίθεται τουλάχιστον σε ένα παράγοντα κινδύνου που μπορεί να οδηγήσει σε μόλυνση. Συγκεκριμένα, σε έρευνα με δείγμα 1.000 ατόμων με θέμα τους παράγοντες κινδύνου σχετικά με φακούς επαφής αναφέρεται πως, το 50% είχε κοιμηθεί τουλάχιστον ένα βράδυ με τους φακούς επαφής, το 13% είχε κοιμηθεί (σύντομος ύπνος) με τους φακούς επαφής, το 45% είχε προσθέσει συμπληρωματικά υγρό φακών επαφής στο ήδη υπάρχουν υγρό ή δεν είχε απολυμάνει προηγουμένως τη θήκη των φ.ε., το 50% και το 82% αντίστοιχα χρησιμοποίησε το ζευγάρι των φακών ή τη θήκη αποθήκευσης για περισσότερο διάστημα από το προβλεπόμενο, το 15% και το 40% αντίστοιχα έκανε μπάνιο και κολύμβηση με τους φακούς, το 65% ξέπλυνε τους φακούς επαφής με νερό και το 73% ανέφερε πως αποθήκευσε τους φακούς επαφής σε θήκη με νερό. Τέλος, 2/3 ανέφερε πως τουλάχιστον μια φορά βίωσε έντονο κόκκινο ή πόνο σχετιζόμενο με φακούς επαφής που τον οδήγησαν να επισκεφθεί τον γιατρό του [45].
Περίπου 1 / 500 χρήστες φακών επαφής ετησίως [41] αντιμετωπίζει μόλυνση που μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της όρασης, με τα περιστατικά κερατίτιδας να καταγράφουν 1.000.000 επισκέψεις σε ειδικούς στην Αμερική ετησίως, με το συνολικό κόστος να επιβαρύνει το Αμερικάνικο σύστημα υγείας κατά 175.000.000 δολάρια ετησίως [41,45].
Φακοί επαφής και κερατίτιδα από ακανθαμοιβάδα
Στελέχη της ακανθαμοιβάδας μπορούν να βρεθούν τόσο σε μαλακούς όσο και σε σκληρούς φακούς επαφής, με το 70% – 90% [3,18,20,21] των περιστατικών Α.Κ. στο δυτικό κόσμο να εντοπίζεται σε χρήστες φακών επαφής, ενώ, μελέτη 32 ετών στη Βραζιλία [20] σε δείγμα 6.000 ατόμων με μικροβιακή κερατίτιδα ανέφερε πως η χρήση φακών επαφής αυξάνει κατά 1.7 φορές το κίνδυνο ανάπτυξης θετικών καλλιεργειών σε ακανθαμοιβάδα, ενώ, σε άλλη έρευνα παρατηρήθηκε πως η αποθήκευση φακών επαφής σε νερό και το ξέπλυμα του φακού με νερό αυξάνει το κίνδυνο κατά 4.38 φορές και 4.46 φορές αντίστοιχα [32]. Περαιτέρω, οι φακοί επαφής μπορούν να αυξήσουν την υποξία των επιθηλιακών κυττάρων του κερατοειδούς με συνέπεια τη μείωση της μεταβολικής δραστηριότητας και αποδυνάμωσης της αντίστασης τους [4]. Ακόμα, ενδέχεται να μειώσει την ανταλλαγή των δακρύων (μειωμένη κινητικότητα) με αποτέλεσμα οι μικροοργανισμοί να προσκολλούνται και να πολλαπλασιάζονται ευκολότερα στην οφθαλμική επιφάνεια [4]. Συνεπώς, εύκολο είναι να γίνει αντιληπτό πως ο τύπος του φακού επαφής αποτελεί σημαντικό παράγοντα σχετικά με τις πιθανότητες των επιπλοκών. Συγκεκριμένα, οι μαλακοί φ.ε. [4] είναι πιο πιθανό να μολυνθούν με ακανθαμοιβάδα, έχοντας έτσι τη κύρια ευθύνη για τα περιστατικά Α.Κ. στο δυτικό κόσμο, ενώ, παρουσιάζουν και μεγαλύτερη προσκόλληση κυστών σε σχέση με άκαμπτους [4]. Οι φακοί επαφής από σιλικόνη υδρογέλη εμφανίζουν μεγαλύτερη προσκόλληση τροφοζιμητών από ότι οι υδρογέλης [4]. Η ημερήσιας αντικατάστασης φ.ε. [4], δε χρειάζονται απολύμανση λόγω της μιας χρήσης και έχουν χαμηλότερα ποσοστά εμφάνισης Α.Κ. αλλά και πιο ήπια σημεία σε περίπτωση μόλυνσης. Αντίστοιχα, οι άκαμπτοι φακοί επαφής [4] παρουσιάζουν εξίσου χαμηλά ποσοστά, ενώ περιστατικά Α.Κ. έχουν καταγραφεί στους ορθοκερατολογικούς φ.ε. [4].
Παράγοντες που ευνοούν τη πρόσδεση της ακανθαμοιβαδας στο φακό επαφής
Η ακανθαμοιβάδα προσκολλάται με μικρότερη συχνότητα στους άκαμπτους φακούς επαφής και ευκολότερη απομάκρυνση των τροφοζιμητών και των κυστών, ωστόσο, στις θήκες των άκαμπτων παρατηρείται μεγαλύτερος αριθμός τροφοζιμητών [19].
Ένας ακόμη παράγοντας που επηρεάζει την πιθανότητα πρόσδεσης αποτελεί η διάρκεια έκθεσης του φακού. Ειδικότερα, τόσο οι κύστες όσο και οι τροφοζιμήτες έδειξαν άμεση πρόσδεση στους φακούς επαφής, με το χρόνο να υπολογίζεται στα 10 δευτερόλεπτα από τη στιγμή της έκθεσης [19].
Περαιτέρω, οι εναποθέσεις με πρωτεΐνες στην επιφάνεια των φακών επαφής αυξάνουν τη προσκόλληση των βακτηρίων όπως, η P. aerugionosa από το οποίο τρέφεται συχνά η ακανθαμοιβάδα. Τα υψηλά ποσοστά νερού και το ιονικό υλικό αυξάνει τις εναποθέσεις [19].
Η ακανθαμοιβάδα προσκολλάται ευκολότερα σε φ.ε. στους οποίους η επιφάνεια προηγουμένως έχει αποικιστεί με βακτήρια, με έρευνα να δείχνει πως το 50% των περιστατικών είχαν θετικές καλλιέργειες σε βακτήρια. Τέλος, άλλοι παράγοντες που αφορούν την ευκολία στη πρόσδεση αποτελούν τα απολυμαντικά υγρά και ο κύκλος ζωής της ακανθαμοιβάδας [19].
Επιπλοκές, επιπτώσεις στην όραση και άλλα δεδομένα
Σε μελέτη 2 ετών στην Αγγλία και την Ουαλία τη περίοδο 1997 – 1999 κατεγράφησαν 106 περιστατικά Α.Κ. με πιο συχνές διαγνώσεις να αποτελούν η Α.Κ. στο 31%, η ερπητική – ιογενής στο 25% κερατίτιδα, η υποξία ή εκδορά από φ.ε. στο 18% και βακτηριακή κερατίτιδα στο 17% [10]. Ενώ, στο οφθαλμολογικό νοσοκομείο Moorfields τη περίοδο 1991 – 2012 , το ~ 51% πριν τη διάγνωση για Α.Κ. είχε λάβει θεραπεία για έρπη [25], ενώ, αντίστοιχα ποσοστά παρατηρούνται και σε μελέτη στην Ολλανδία σε δείγμα 224 ατόμων με το 58% να είχε αρχικά διαγνωστεί ή να υπήρχε σοβαρή υποψία για ερπητική κερατιτίδα, με τη διάγνωση της πάθησης να γίνεται στο 2ο στάδιο στο 42% [29].
Σε οφθαλμολογικό νοσοκομείο στην Αυστρία σε βάθος 21 ετών (1997 – 2018) ανέφερε πως κύστες παρατηρήθηκαν στο 77.4%, ενώ, στο στο 63% παρατηρήθηκε ταυτόχρονη μόλυνση από βακτήριο, στο 10.3% από μύκητα και στο 9.4% από ιό [17], με την έρευνα 21 ετών στο Moorfields να αναφέρει πως τo 18.1% είχε ταυτόχρονη μόλυνση από βακτήρια [25].
Περαιτέρω, η έρευνα από οφοθαλμολογικό νοσοκομείο της Αυστρίας ανέφερε πως τα βασικά συμπτώματα ήταν ο πόνος στο 95%, η φωτοφοβία στο 37%, η αίσθηση ξένου σώματος στο 23%, η δακρύρροια στο 19% και ο βλεφαρόσπασμος στο 5% [17].
Σε μελέτη της Ινδίας με δείγμα 252 συμμετέχοντες με μικροβιακή κερατίτιδα ανιχνεύθηκε πως το το 77% οφειλόταν σε μύκητες, το 7% στην ακανθαμοιβάδα, 7% σε βακτήρια, σε 2% μίξη και στο 7% δε βρέθηκε μικροοργανισμός, με το τραύμα του κερατοειδούς να είναι παρόν στο 72% [15]. Έρευνα στη Κίνα κατέγραψε πως από το σύνολο των 61 περιστατικών, το 63% ήταν χρήστες ορθοκερατολογικών φ.ε., ενώ, στο Hong – Kong το 37.5% των περιστατικών που συσχετίστηκαν με φακούς επαφής οφείλονταν στην ορθοκερατολογία [9]. Το οφθαλμικό τραύμα ήταν κυριότερο αίτιο σε σχέση με τους φακούς επαφής για μόλυνση του κερατοειδούς [9].
Η 21 ετών έρευνα οφθαλμολογικού νοσοκομείου της Αυστρίας κατέγραψε πως ανάμεσα σε 36 μάτια που είχε καταγραφεί αρχικά η καλύτερη δυνατή όραση με διόρθωση παρατηρήθηκε βελτίωση στο 64%, το 17% έμεινε σταθερό και το 19% χειροτέρεψε. Σε 9 οφθαλμούς είχε μετρηθεί αρχικά η ενδοφθάλμια πίεση (Ε.Ο.Π.) με το Μ.Ο. να υπολογίζεται στο 19.2 ± 6.2 mmHg, μετά από 12 μήνες η Ε.Ο.Π. που μετρήθηκε σε 8 οφθαλμούς ήταν 13.4 ± 4.6 mmHg [17]. Αντίστοιχα, στην έρευνα στο Moorfields το 12% είχε ανεβασμένη Ε.Ο.Π. και το 57% κατέληξε με όραση τουλάχιστον 6/9, το 20% με 6/12 έως 6/24 και το 23% με 6/36 ή χειρότερα. Περαιτέρω, το 11% κατέληξε σε διάτρηση κερατοειδούς. Το 25.5% έκανε κερατοπλαστική, το 52% από αυτούς λόγω διάτρησης ή για έλεγχο της μόλυνσης και το 48% για την όραση του [15]. Σκληρίτιδα παρατηρείται στο 10% – 20% των περιστατικών με Α.Κ. [4,28,32] ενώ, η έρευνα στο Moorfields αναφέρει ποσοστό εμφάνισης 36% [15]. Η σκληρίτιδα θεωρείται δευτερογενές αποτέλεσμα λοίμωξης από άγνωστο αίτιο και όχι από την ίδια την Α.Κ.
Η θεραπεία είχε διάρκεια κατά Μ.Ο. 6 μήνες και η παρακολούθηση 11 μήνες [15], με το μέσο κόστος θεραπείας το 2006 να κυμαίνεται στα 5.500 αμερικάνικα δολάρια, ενώ, παράλληλα αποτελεί τη Μ.Κ. με το πιο υψηλό κόστος θεραπείας [14].
Η πιθανότητα αποτυχίας της θεραπείας αυξάνεται με συντελεστή 1.052 / ηλικιακό έτος [29], με περιστατικά που η παραπομπή γινόταν σε ειδικό οφθαλμίατρο για παθήσεις κερατοειδούς να καταγράφουν 3.2 λιγότερες πιθανότητες για αποτυχία της θεραπείας σε σχέση με το να απευθυνθεί σε άλλο γενικό οφθαλμίατρο και μετά σε ειδικό [29]. Η πιθανότητα αποτυχίας της θεραπείας σε περίπτωση που χρησιμοποιήθηκαν κορτικοστεροειδή πριν τη διάγνωση ήταν 3.3 – 4 φορές πιο υψηλή [28,29] με έρευνα στην Ολλανδία να αναφέρει πως το 64% χρησιμοποιούσε κορτικοστεροειδή πριν από τη διάγνωση [29]. Τέλος, η χρήση κορτικοστεροειδών μπορεί να γίνει κανονικά μετά την ορθή διάγνωση, δύο εβδομάδες μετά τη θεραπεία κατά της αμοιβάδας και με τη προϋπόθεση πως η χρήση τους συνεχίζεται παράλληλα με την υπάρχουσα θεραπεία [28].
Συμπεράσματα
Η μόλυνση από ακανθαμοιβάδα είτε αφορά τον κερατοειδή είτε άλλο μέρος του ανθρώπινου οργανισμού είναι επικίνδυνη και ενδεχομένως απειλητική ακόμα και για τη ζωή. Ωστόσο, η πλειονότητα των ανθρώπων διαθέτει αντισώματα κατά των ακανθαμοιβάδων, γεγονός, που δείχνει πως η επαφή με το μικρο-οργανισμό είναι συχνή αλλά η μόλυνση σπάνια.
Αυξημένο ρίσκο για προσβολή από το πρωτόζωο έχουν οι ανοσοκατεσταλμένοι και όσοι έχουν τραύμα κερατοειδούς. Οι φακοί επαφής αυξάνουν το κίνδυνο μεν αλλά κατά βάση όταν η υγιεινή είναι φτωχή και η χρήση κακή. Η σωστή και άμεση παραπομπή σε ειδικό για παθήσεις της πρόσθιας επιφάνειας είναι σημαντική καθώς με αυτό το τρόπο τα ποσοστά επιτυχίας της θεραπείας είναι καλύτερα. Τέλος, τόσο η κρισιμότητα της σωστής υγιεινής και χρήσης των φακών επαφής όσο και τα πλεονεκτήματα, τα μειονεκτήματα και οι πιθανές επιπλοκές πρέπει να μεταδίδονται από τον εφαρμοστή στο χρήστη.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 1. Fanselow, N.; Sirajuddin, N.; Yin, X.-T.; Huang, A.J.W.; Stuart, P.M. Acanthamoeba Keratitis, Pathology, Diagnosis and Treatment. Pathogens 2021, 10, 323. https://doi.org/10.3390/pathogens10030323 2. Bunsuwansakul Chooseel,Mahboob Tooba,Hounkong Kruawan,Laohaprapanon Sawanya,Chitapornpan Sukhuma,Jawjit Siriuma,Yasiri Atipat,Barusrux Sahapat,Bunluepuech Kingkan,Sawangjaroen Nongyao,Salibay Cristina C.,Kaewjai Chalermpon,Pereira Maria de Lourdes,Nissapatorn Veeranoot, Acanthamoeba in Southeast Asia ? Overview and Challenges,Korean J Parasitol, volume 57, number 4, pages 341-357, 2019, doi = 10.3347/kjp.2019.57.4.341 3. M.M. Juárez, L.I. Tártara, A.G. Cid, J.P. Real, J.M. Bermúdez, V.B. Rajal, S.D. Palma, Acanthamoeba in the eye, can the parasite hide even more? Latest developments on the disease, Contact Lens and Anterior Eye, Volume 41, Issue 3, 2018, Pages 245-251, ISSN 1367-0484, https://doi.org/10.1016/j.clae.2017.12.017. 4. de Lacerda AG, & Lira M. Acanthamoeba keratitis: a review of biology, pathophysiology and epidemiology. Ophthalmic, Physiol Opt. 2021; 41: 116–135. https://doi.org/10.1111/opo.12752 5. Scruggs BA, Quist TS, Salinas JL, Greiner MA. Notes from the Field: Acanthamoeba Keratitis Cases — Iowa, 2002–2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019;68:448–449. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6819a6external icon. 6. Carnt N, Hoffman JJ MBBS, Verma S, Hau S, Radford CF, Minassian DC, Dart JKG. Acanthamoeba keratitis: confirmation of the UK outbreak and a prospective case-control study identifying contributing risk factors. Br J Ophthalmol. 2018 Dec;102(12):1621-1628. doi: 10.1136/bjophthalmol-2018-312544. Epub 2018 Sep 19. PMID: 30232172. 7. Nóra Szentmáry, Loay Daas, Lei Shi, Kornelia Lenke Laurik, Sabine Lepper, Georgia Milioti, Berthold Seitz, Acanthamoeba keratitis – Clinical signs, differential diagnosis and treatment, Journal of Current Ophthalmology, Volume 31, Issue 1, 2019, Pages 16-23, ISSN 2452-2325, https://doi.org/10.1016/j.joco.2018.09.008. 8. Lorenzo-Morales J, Khan NA, Walochnik J. An update on Acanthamoeba keratitis: diagnosis, pathogenesis and treatment. Parasite. 2015;22:10. doi: 10.1051/parasite/2015010. Epub 2015 Feb 18. PMID: 25687209; PMCID: PMC4330640. 9. Li, W., Wang, Z., Qu, J. et al. Acanthamoeba keratitis related to contact lens use in a tertiary hospital in China. BMC Ophthalmol 19, 202 (2019). https://doi.org/10.1186/s12886-019-1210-2 10. Radford CF, Minassian DC, Dart JK. Acanthamoeba keratitis in England and Wales: incidence, outcome, and risk factors. Br J Ophthalmol. 2002 May;86(5):536-42. doi: 10.1136/bjo.86.5.536. PMID: 11973250; PMCID: PMC1771120. 11. Lin A, Rhee MK, Akpek EK, Amescua G, Farid M, Garcia-Ferrer FJ, Varu DM, Musch DC, Dunn SP, Mah FS; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cornea and External Disease Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2019 Jan;126(1):P1-P55. doi: 10.1016/j.ophtha.2018.10.018. Epub 2018 Oct 23. PMID: 30366799. 12. Hind M. Alkatan, Rakan S. Al-Essa, Challenges in the diagnosis of microbial keratitis: A detailed review with update and general guidelines, Saudi Journal of Ophthalmology, Volume 33, Issue 3, 2019, Pages 268-276, ISSN 1319-4534, https://doi.org/10.1016/j.sjopt.2019.09.002. 13. Giuseppe Russello, Antonio Moramarco, Loredana Vizzini, Claudio Farina, Luigi Fontana, Edoardo Carretto, Diagnostic approach and epidemiology of Microbial Keratitis: findings from an Italian Tertiary Care center., Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, Volume 101, Issue 3, 2021,115470,ISSN 0732-8893 ,https://doi.org/10.1016/j.diagmicrobio.2021.115470. 14. Zimmerman A, Nixon A, Rueff E. Contact lens associated microbial keratitis: practical considerations for the optometrist. Clin Optom (Auckl). 2016;8:1-12 https://doi.org/10.2147/OPTO.S66424 15. Chidambaram JD, Venkatesh Prajna N, Srikanthi P, Lanjewar S, Shah M, Elakkiya S, Lalitha P, Burton MJ. Epidemiology, risk factors, and clinical outcomes in severe microbial keratitis in South India. Ophthalmic Epidemiol. 2018 Aug;25(4):297-305. doi: 10.1080/09286586.2018.1454964. Epub 2018 Mar 26. PMID: 29580152; PMCID: PMC5985925. 16. Puig M, Weiss M, Salinas R, Johnson DA, Kheirkhah A. Etiology and Risk Factors for Infectious Keratitis in South Texas. J Ophthalmic Vis Res. 2020 Apr 6;15(2):128-137. doi: 10.18502/jovr.v15i2.6729. PMID: 32308946; PMCID: PMC7151511. 17. List, W., Glatz, W., Riedl, R. et al. Evaluation of Acanthamoeba keratitis cases in a tertiary medical care centre over 21 years. Sci Rep 11, 1036 (2021). https://doi.org/10.1038/s41598-020-80222-3 18. Bahman Rahimi Esboei, Mahdi Fakhar, Reza Saberi, Mohammad Barati, Masoumeh Moslemi, Hadi Hassannia, Yousef Dadimoghadam, Nahid Jalallou, Genotyping and phylogenic study of Acanthamoeba isolates from human keratitis and swimming pool water samples in Iran, Parasite Epidemiology and Control, Volume 11, 2020, e00164, ISSN 2405-6731, https://doi.org/10.1016/j.parepi.2020.e00164. 19. Ibrahim Y, Boase D, Cree I. How Could Contact Lens Wearers Be at Risk of Acanthamoeba Infection? A Review Journal of Optometry. 2009 Jan;2(2):60-66. PMCID: PMC3972779. 20. Ting, D.S.J., Ho, C.S., Deshmukh, R. et al. Infectious keratitis: an update on epidemiology, causative microorganisms, risk factors, and antimicrobial resistance. Eye 35, 1084–1101 (2021). https://doi.org/10.1038/s41433-020-01339-3 21. Neelam S, Niederkorn JY. Pathobiology and Immunobiology of Acanthamoeba Keratitis: Insights from Animal Models. Yale J Biol Med. 2017 Jun 23;90(2):261-268. PMID: 28656012; PMCID: PMC5482302. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549863/ 22. Garg P, Kalra P, Joseph J. Non-contact lens related Acanthamoeba keratitis. Indian J Ophthalmol. 2017 Nov;65(11):1079-1086. doi: 10.4103/ijo.IJO_826_17. PMID: 29133630; PMCID: PMC5700572. 23. Sahreena Lakhundi, Ruqaiyyah Siddiqui, Naveed Ahmed Khan, Pathogenesis of microbial keratitis, Microbial Pathogenesis, Volume 104, 2017, Pages 97-109, ISSN 0882-4010, https://doi.org/10.1016/j.micpath.2016.12.013. 24. Panjwani N. Pathogenesis of acanthamoeba keratitis. Ocul Surf. 2010 Apr;8(2):70-9. doi: 10.1016/s1542-0124(12)70071-x. PMID: 20427010; PMCID: PMC3072032. 25. Nicole Carnt, Dana Robaei, Darwin Minnasian, John Dart, Presentation and outcomes of Acanthamoeba Keratitis at Moorfields Eye Hospital, 1991–2012, Contact Lens and Anterior Eye, Volume 38, Supplement 1, 2015, Page e35, ISSN 1367-0484, https://doi.org/10.1016/j.clae.2014.11.055. 26. Carnt N, Stapleton F. Strategies for the prevention of contact lens-related Acanthamoeba keratitis: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2016 Mar;36(2):77-92. doi: 10.1111/opo.12271. Epub 2015 Dec 21. PMID: 26691018. 27. Jerry Y. Niederkorn, The biology of Acanthamoeba keratitis, Experimental Eye Research, Volume 202, 2021, 108365, ISSN 0014-4835, https://doi.org/10.1016/j.exer.2020.108365. 28. Carnt N, Samarawickrama C, White A, Stapleton F. The diagnosis and management of contact lens-related microbial keratitis. Clin Exp Optom. 2017 Sep;100(5):482-493. doi: 10.1111/cxo.12581. Epub 2017 Aug 16. PMID: 28815736. 29. Randag AC, van Rooij J, van Goor AT, Verkerk S, Wisse RPL, Saelens IEY, Stoutenbeek R, van Dooren BTH, Cheng YYY, Eggink CA. The rising incidence of Acanthamoeba keratitis: A 7-year nationwide survey and clinical assessment of risk factors and functional outcomes. PLoS One. 2019 Sep 6;14(9):e0222092. doi: 10.1371/journal.pone.0222092. PMID: 31491000; PMCID: PMC6731013. 30. Acanthamoeba and contact lenses https://bcla.org.uk/Public/Consumer/Acanthamoeba_and_contact_lenses.aspx 31. Basics of Parasitic/Amebic Keratitis Acanthamoeba Keratitis (AK), https://www.cdc.gov/contactlenses/parasitic-keratitis.html 32. Somani SN, Ronquillo Y, Moshirfar M. Acanthamoeba Keratitis. [Updated 2021 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549863/#_NBK549863_pubdet_ 33. Szentmáry N, Daas L, Shi L, Laurik KL, Lepper S, Milioti G, Seitz B. Acanthamoeba keratitis – Clinical signs, differential diagnosis and treatment. J Curr Ophthalmol. 2018 Oct 19;31(1):16-23. doi: 10.1016/j.joco.2018.09.008. PMID: 30899841; PMCID: PMC6407156. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6407156/ 34. Acanthamoeba Keratitis Fact Sheet for Healthcare Professionals, https://www.cdc.gov/parasites/acanthamoeba/health_professionals/acanthamoeba_keratitis_hcp.html 35. . Christopher J. Rapuano, Adam T. Gerstenblith, Michael P Rabinowitz, Behin I. Barahimi, Mark A. Friedberg, Christopher M. Fecarotta, ΕΓΧΕΙΡΙΔΙΟ ΟΦΘΑΛΜΟΥ WILLS 6η έκδοση, ΚΩΝΣΤΑΝΤΑΡΑΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΚΔΟΣΕΙΣ, 2016, ISBN: 978 – 960 – 583 – 086 – 1, ΣΕΛ. 80 – 81 36. Christopher J. Rapuano, ΕΓΧΡΩΜΟΣ ΑΤΛΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝΟΨΗ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑΣ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΗΣ, Ιατρικές Εκδόσεις Κωνσταντάρας, Αθήνα 2014, ISBN: 978 – 960 – 6802 – 56 – 0, ΣΕΛ. 178 – 181 37. Κ.ΚΑΤΣΟΥΛΟΣ, Δ. ΜΑΚΡΥΝΙΩΤΗ, Γ. ΑΣΗΜΕΛΛΗΣ, Λ ΚΑΡΑΓΕΩΡΓΙΑΔΗΣ, Σ. ΚΩΝΣΤΑΝΤΑΚΟΠΟΥΛΟΣ, Η. ΣΑΠΟΥΝΑΚΗΣ Β. ΦΩΤΕΙΝΑΚΗΣ, ΦΑΚΟΙ ΕΠΑΦΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΗ ΚΑΙ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ & ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ, ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΓΝΩΣΗ, 2010, ISBN: 960-985-313-7, ΣΕΛ. 11:32 – 11:37 38. Timothy L. Jackson (επιστημονική επιμέλεια), Ευαγγελία Παπαβασιλείου, Νικόλαος Γεωργακαράκος (επιμέλεια ελληνικής έκδοσης), ΕΓΧΕΙΡΙΔΙΟ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑΣ MOORFIELDS, UNIVERSITY STUDIO PRESS, 2019, ISBN: 978-960-12-2457-2, ΣΕΛ. 196 – 197 39. DAVID J. SPALTON, ROGER A. HITCHINGS, PAUL A. HUNTER & JAMES C H TAN (associate editor),Σωτήρης Π. Γαρταγάνης (επιμέλεια ελληνικής έκδοσης) ΑΤΛΑΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑΣ ΤΡΙΤΗ ΕΚΔΟΣΗ, ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΕΣ ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΠΑΡΙΣΙΑΝΟΥ, 2009, ISBN: 978-960-394-594-9, ΣΕΛ. 171 – 175 40. More than 6 in 10 people wear glasses or contact lenses, https://www.cbs.nl/en-gb/news/2013/38/more-than-6-in-10-people-wear-glasses-or-contact-lenses 41. Fast Facts, CDC, https://www.cdc.gov/contactlenses/fast-facts.html 42. Value of the global contact lens market from 2017 to 2024(in billion U.S. dollars), https://www.statista.com/statistics/485820/global-value-of-the-contact-lens-market/ 43. Market share of daily contact lenses in the United States from January 2012 to January 2017, https://www.statista.com/statistics/822382/us-daily-contact-lens-sales-share-by-category/ 44. Share of contact lens purchases made online in the United States from 2013 to 2016, https://www.statista.com/statistics/732953/contact-lenssales-online/ 45. Cope JR, Collier SA, Rao MM, Chalmers R, Mitchell GL, Richdale K, Wagner H, Kinoshita BT, Lam DY, Sorbara L, Zimmerman A, Yoder JS, Beach MJ. Contact Lens Wearer Demographics and Risk Behaviors for Contact Lens-Related Eye Infections–United States, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Aug 21;64(32):865-70. doi: 10.15585/mmwr.mm6432a2. PMID: 26292204; PMCID: PMC5779588., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26292204/ 46. Contact lens, https://www.sciencedaily.com/terms/contact_lens.htm
