Αμβλυωπία
Γράφει η Μαριάνθη Χειρίδου, Οπτικός – Οπτομέτρης
Η αμβλυωπία είναι η λειτουργική μείωση της οπτικής οξύτητας που οφείλεται στη παθολογική ανάπτυξη της όρασης κατά τα πρώτα χρόνια της ζωής. Είναι η συχνότερη διαταραχή όρασης, που εμφανίζεται στο 1 έως 4 τοις εκατό των παιδιών. {1-7 }Η έγκαιρη ανίχνευση της αμβλυωπίας ή των παραγόντων κινδύνου που συνδέονται με αυτή, διευκολύνει την έγκαιρη θεραπεία και βελτιώνει την έκβαση για την όραση. {8,9}
Η αμβλυωπία οφείλεται σε διαταραχές στα πρώτα στάδια της ανάπτυξης της όρασης. Η διάπλαση του οπτικού κέντρου στο φλοιό του εγκεφάλου είναι η πιο κρίσιμη φάση, κατά την ανάπτυξη του συστήματος της όρασης. Σε αυτή, τα οπτικά ερεθίσματα πρέπει να είναι κατάλληλα εστιασμένα προκειμένου να γίνει η σωστή ανάπτυξη της όρασης. Η οπτική οξύτητα συνήθως φτάνει στο επίπεδο των ενηλίκων στην ηλικία των τριών έως πέντε ετών. Ωστόσο, η χρονική περίοδος που οι διαταραχές στην όραση μπορεί να οδηγήσουν σε αμβλυωπία, εκτείνεται από την ηλικία μερικών μηνών έως την ηλικία των επτά ή οκτώ ετών.10
Συνήθως, αφορά μόνο τον έναν οφθαλμό, μολονότι περιστασιακά μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρη.{1} Με βάση την υποκείμενη αιτία της οπτικής διαταραχής ταξινομείται ως εξής:{11}
• Στραβισμική αμβλυωπία: προκύπτει από την πτωχή ευθυγράμμιση των οφθαλμών λόγω στραβισμού (εσωτροπίας). Η αλληλεπίδραση των δύο οφθαλμών παράγει δύο διαφορετικές εικόνες. Το οπτικό κέντρο του εγκεφάλου καταστέλλει την εικόνα από το ένα μάτι, προκειμένου να αποφευχθεί η διπλωπία και η οπτική σύγχυση. Η μακροχρόνια καταστολή του ενός ματιού μπορεί να οδηγήσει σε στραβιστική αμβλυωπία, η οποία χαρακτηρίζεται από μειωμένη οπτική οξύτητα, μειωμένη ή απούσα τρισδιάστατη όραση και μειωμένη οφθαλμοκινητικότητα του συγκεκριμένου ματιού.
• Διαθλαστική αμβλυωπία: εμφανίζεται ως αποτέλεσμα ασύμμετρου διαθλαστικού σφάλματος (ανισομετρωπία) μεταξύ των δύο ματιών. Στην ανισομετρωπική αμβλυωπία, οι δύο οφθαλμοί δίνουν διαφορετική ευκρίνεια της εικόνας λόγω διαθλαστικών σφαλμάτων, με συνέπεια η μία εικόνα να είναι καλά εστιασμένη ενώ η άλλη όχι. Η αμβλυωπία μπορεί να αναπτυχθεί στο μάτι με τη πτωχή εστίαση. Η αμφοτερόπλευρη διαθλαστική αμβλυωπία είναι σπανιότερη και αναπτύσσεται όταν υπάρχει σοβαρό διαθλαστικό σφάλμα στα δύο μάτια.
• Εξ ανοψίας (στερητική) αμβλυωπία —είναι ο σπανιότερος και σοβαρότερος τύπος αμβλυωπίας. Προκύπτει από στέρηση της όρασης, συνήθως ως αποτέλεσμα της διακοπής του οπτικού άξονα ή βαριάς παραμόρφωσης της εικόνας του οφθαλμού. Μπορεί να προκληθεί από καταρράκτη, θόλωση του κερατοειδούς ή αιμορραγία του υαλοειδούς. Τα αμφοτερόπλευρα υψηλά διαθλαστικά σφάλματα μπορούν επίσης να οδηγήσουν σε στερητική αμβλυωπία. Εάν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως έχει ως αποτέλεσμα μόνιμη δυσλειτουργία της όρασης.{12,13}
Οι σχετικές συχνότητες για κάθε τύπο αμβλυωπίας είναι οι εξής:{14}
• Στραβισμική – Αφορά περίπου το 50 τοις εκατό των περιπτώσεων
• Διαθλαστική – Αφορά περίπου 15 έως 20 τοις εκατό
• Εξ ανοψίας – Αφορά λιγότερο από το 5 τοις εκατό
• Συνδυασμός (στραβισμός & διαθλαστικό σφάλμα) – Αφορά περίπου το 30 τοις εκατό
Η αμβλυωπία εμφανίζεται με ίση συχνότητα σε αγόρια και κορίτσια. Σε ορισμένες μελέτες, το αριστερό μάτι προσβλήθηκε συχνότερα από το δεξί, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις διαθλαστικού τύπου.{15} Η μέση ηλικία εμφάνισης ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο.{16} Σε μια μελέτη με περίπου 1000 παιδιά, η μέση ηλικία εμφάνισης για στραβισμική, διαθλαστική και συνδυασμένη αμβλυωπία ήταν 3,3, 5,6 και 4,4 έτη, αντίστοιχα.{15}. Το ανώτερο όριο ηλικίας στο οποίο μπορεί να αναπτυχθεί αμβλυωπία είναι περίπου έξι έως οκτώ έτη.{17} Η Αμερικανική Ακαδημία Ιατρών και η Ειδική Ομάδα Προληπτικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ (US Preventive Services Task Force), συστήνουν τον προληπτικό οφθαλμολογικό έλεγχο για την ανίχνευση αμβλυωπίας, σε όλα τα παιδιά ηλικίας κάτω των πέντε ετών.{18,19}
Οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές της αμβλυωπίας δεν περιορίζονται στην όραση. Οι ασθενείς με αμβλυωπία βιώνουν συχνότερα ψυχολογικές επιπλοκές, όπως σωματόμορφες διαταραχές σε διαδικασίες σωματοποίησης, εμμονής καταναγκασμού, διαπροσωπικής ευαισθησίας, άγχος και κατάθλιψη.{20} Άλλη μελέτη διαπίστωσε ότι η διαταραχή στην όραση έχει επίπτωση στη στάση και στη βάδιση. Πράγματι, η διατήρηση της σταθερότητας στη βάδιση, οφείλεται στην αρμονική συνεργασία των εισερχόμενων προς τον εγκέφαλο πληροφοριών από το αιθουσαίο σύστημα, την όραση και τα αισθητήρια όργανα της περιφέρειας. Επειδή ο ρόλος της όρασης είναι κρίσιμος για τον έλεγχο της στάσης του σώματος, τα παιδιά με αμβλυωπία παρουσιάζουν συχνά διαταραχές στην ισορροπία και στη σταθερότητα της βάδισης.{21}
Η έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία της αμβλυωπίας βελτιώνει την πρόγνωση της όρασης. Μελέτες έχουν δείξει ότι ο προληπτικός έλεγχος και η έγκαιρη θεραπεία σε μικρά παιδιά, μειώνει τη συχνότητα και τη βαρύτητα της αμβλυωπίας.{22} Η υποψία αμβλυωπίας προκύπτει εάν η όραση στα δύο μάτια είναι άνιση.{23} Υπάρχουν διάφορες κλινικές δοκιμασίες, που εφαρμόζονται ανάλογα με την ηλικία και τη συνεργασία του παιδιού, ώστε να εξάγονται πληροφορίες για την οπτική οξύτητα του κάθε οφθαλμού ξεχωριστά, ακόμα και στις μικρότερες ηλικίες παιδιών κάτω των 3 ετών, που ακόμα δε μιλάνε. Σε μεγαλύτερα παιδιά, η ακριβής αξιολόγηση της οπτικής οξύτητας είναι ευχερέστερη λόγω της συνεργασίας του παιδιού.
Εξετάζεται η στερεοσκοπική όραση, η αντίδραση της κόρης των ματιών στο φως, η κινητικότητα των οφθαλμών, η ικανότητα προσήλωσης (προσαρμογής) σε κοντινά αντικείμενα, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις απαιτούνται επιπλέον εξετάσεις όπως η δοκιμασία κάλυψης προκειμένου να αποκαλυφθεί ο υποκείμενος στραβισμός.{23} Οι ασθενείς με υποψία αμβλυωπίας θα πρέπει να παραπέμπονται σε οφθαλμίατρο ή οπτομέτρη με κατάλληλη εκπαίδευση και εμπειρία στην διαχείριση παιδιών. Οι ενδείξεις παραπομπής περιλαμβάνουν:{23}
• Οπτική οξύτητα μικρότερη από 20/40 σε παιδί 3-5 ετών ή 20/30 σε παιδί ≥ 6 ετών.
• Διαφορά οπτικής οξύτητας ≥2 γραμμών μεταξύ των ματιών σε τυπικό διάγραμμα όρασης (π.χ. 20/30 στο αριστερό μάτι και 20/40 στο δεξί).
• Μη φυσιολογική οφθαλμική ευθυγράμμιση (π.χ. στραβισμός)
• Ασυμμετρία όρασης (προτίμηση του ενεργού έναντι του «τεμπέλικου» ματιού)
• Βλεφαρόπτωση ή άλλες βλάβες που απειλούν τον οπτικό άξονα
Ο στόχος της θεραπείας είναι να επιτευχθεί η μέγιστη δυνατή οπτική οξύτητα. Η βασική προσέγγιση αφορά στην αποκατάσταση της διαύγειας του οπτικού ειδώλου με εξάλειψη τυχόν οπτικών εμποδίων (π.χ. καταρράκτης, βλεφαρόπτωση), τη διόρθωση των
διαθλαστικών σφαλμάτων, την ενθάρρυνση της χρήσης του αμβλυωπικού οφθαλμού και τη παρακολούθηση της ανάπτυξης της όρασης.
Χρόνος έναρξης
Η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά όσο το δυνατόν νωρίτερα, καθώς οι κλινικές δοκιμές έχουν δείξει βελτιωμένα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα όταν η θεραπεία ξεκινά πριν την ηλικία των 5 ετών.{24} Η αμβλυωπία ανταποκρίνεται περισσότερο σε θεραπεία πριν από την ηλικία των 7 ετών ενώ το ανώτατο όριο ηλικίας για βέλτιστη θεραπεία φτάνει έως τα 10 έτη.{9,25-28} Ωστόσο, η Αμερικανική Ακαδημία Οφθαλμολογίας συστήνει να επιχειρείται θεραπεία και σε μεγαλύτερα παιδιά (7 έως 17 ετών) με αμβλυωπία που δεν είχαν λάβει προηγούμενη θεραπεία επειδή τα μισά από αυτά θα ανταποκριθούν σε αυτήν.{23}
Ενθάρρυνση της χρήσης του αμβλυωπικού οφθαλμού
Σε παιδιά με στραβιστική αμβλυωπία και σε παιδιά με σοβαρή (οπτική οξύτητα 20/100 ή κατώτερη) διαθλαστική αμβλυωπία, η διόρθωση των διαθλαστικών σφαλμάτων μόνη της, δεν επαρκεί. Το παιδί πρέπει να ενθαρρύνεται να χρησιμοποιεί το αμβλυωπικό μάτι με στόχο την εκγύμναση ολόκληρου του οπτικού συστήματος. Αυτό επιτυγχάνεται με την επικάλυψη του οφθαλμού που βλέπει καλύτερα με έμπλαστρο ή με τη χρήση κυκλοπληγικών οφθαλμικών σταγόνων.{29-31} Μια συστηματική ανασκόπηση κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο συνδυασμός διαθλαστικής διόρθωσης και επικάλυψης του οφθαλμού ήταν πιο αποτελεσματική στη θεραπεία της στραβιστικής αμβλυωπίας συγκριτικά με κάθε μέθοδο μόνη της.{32}
Διάρκεια επικάλυψης
Η διάρκεια του επιθέματος ποικίλλει από δύο ώρες έως όλες τις ώρες αφύπνισης την ημέρα, ανάλογα με την ηλικία του παιδιού (τα μικρότερα παιδιά γενικά απαιτούν λιγότερη επικάλυψη), την αιτία ή τη βαρύτητα της αμβλυωπίας και τις προτιμήσεις του θεράποντος ιατρού και των γονέων. Συνήθως, η θεραπεία ξεκινά με δύο ώρες ημερησίως και έπειτα αυξάνεται σε τέσσερις ή παραπάνω ώρες την ημέρα.{33,34| Σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή που συνέκρινε δύο ώρες ημερήσιου επιθέματος με τη χρήση γυαλιών σε 180 παιδιά με στραβιστική και ανισομετρική αμβλυωπία, η οπτική οξύτητα μετά από πέντε εβδομάδες βελτιώθηκε περισσότερα στα παιδιά με επικάλυψη (μέση βελτίωση 1,1 γραμμές) συγκριτικά με τη χρήση γυαλιών (μέση βελτίωση 0,5 γραμμές).{35} Σε αναδρομική μελέτη 246 παιδιών,η πτωχή συμμόρφωση με το πλάνο θεραπείας
επηρέασε τα ποσοστά αποκατάστασης. Κλινικές δοκιμές που αξιολόγησαν τις διαφορετικές διάρκειες επικάλυψης (π.χ. 6 έναντι 24 ωρών, 2 έναντι 6 ωρών) σε παιδιά με σοβαρή ή μέτρια αμβλυωπία διαπίστωσαν παρόμοιες βελτιώσεις ανεξάρτητα από διάρκεια του επιθέματος.{35-37} Σε μελέτη όπου αξιολογήθηκε η συμμόρφωση του ασθενούς, φάνηκε ότι στη πραγματικότητα η διάρκεια επικάλυψης ήταν 2-6 ώρες λιγότερη από τη συνιστώμενη.{38} Η μη συμμόρφωση αποτελεί το βασικό μειονέκτημα της μεθόδου, κυρίως επειδή πολλά παιδιά αντιστέκονται στην επικάλυψη του ματιού και το αφαιρούν ή το ξεκολλούν αρκετά ώστε να μπορούν να κρυφοκοιτάζουν. Η τήρηση του πλάνου θεραπείας είναι πιο πιθανή στα μικρότερα παιδιά ωστόσο είναι κρίσιμη για την έκβαση.{39}
Φαρμακευτική θεραπεία
Η θόλωση της όρασης, με τη χρήση κυκλοπληγικού παράγοντα (ατροπίνη) στον υγιή οφθαλμό, ενθαρρύνει τη χρήση του αμβλυωπικού. Η μέθοδος αυτή δεν είναι αποτελεσματική στους ασθενείς με μυωπία. Η ατροπίνη προκαλεί διαστολή της κόρης, προσωρινή παράλυση του ακτινωτού σώματος και απώλεια της ικανότητας προσαρμογής, μειώνοντας έτσι την ικανότητα του υγιούς οφθαλμού να εστιάσει. Στις παρενέργειες της ατροπίνης περιλαμβάνονται η ευαισθησία στο φως, ο ερεθισμός του επιπεφυκότα, ο πόνος στα μάτια, το εμπύρετο, η κεφαλαλγία, η ξηροστομία, η ταχυκαρδία και η αλλεργική αντίδραση. Άλλοι κυκλοπληγικοί παράγοντες, έχουν παρόμοιες παρενέργειες. Σε μεγάλη κλινική δοκιμή, ανεπιθύμητες ενέργειες αναφέρθηκαν στο 26 τοις εκατό των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με σταγόνες ατροπίνης.40 Εντούτοις, η θεραπεία με ατροπίνη φαίνεται να είναι εξίσου αποτελεσματική με την επικάλυψη του οφθαλμού, όπως έδειξαν πολλές μελέτες και επιβεβαίωσε η έγκυρη Cochrane Database.{40-42}
Σε μεγάλη τυχαιοποιημένη δοκιμή που συνέκρινε την ατροπίνη με το επίθεμα (για τουλάχιστον έξι ώρες ημερησίως) σε 419 μικρά παιδιά με μέτρια αμβλυωπία, η οπτική οξύτητα στο αμβλυωπικό μάτι (με βάση το διάγραμμα Snellen) βελτιώθηκε μετά από έξι μήνες θεραπείας κατά τρεις γραμμές σε παρόμοιες αναλογίες στις δύο ομάδες (79 τοις εκατό με επικάλυψη και 74 τοις εκατό με ατροπίνη).40 Σε μεταγενέστερες μελέτες παρακολούθησης, δεν διαπιστώθηκαν διαφορές στην οπτική οξύτητα των αμβλυωπικών και των άλλων οφθαλμών κατά την ηλικία των 10 και 15 ετών.{43}
Η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη τη πιθανότητα συμμόρφωσης του ασθενούς με τη συνιστώμενη επικάλυψη, την ηλικία του ασθενούς, τις πιθανές παρενέργειες, τη παρουσία διαθλαστικού σφάλματος (π.χ. μυωπία), τη βαρύτητα της αμβλυωπίας και τις προτιμήσεις του ασθενούς ή των κηδεμόνων του.
Συμπερασματικά, η αμβλυωπία είναι σύνθετη νευροαναπτυξιακή διαταραχή που οφείλεται σε διαφορετικές εικόνες των δύο οφθαλμών κατά την ευαίσθητη φάση της ανάπτυξης των οπτικών κέντρων του εγκεφάλου. Η πρώιμη διάγνωση είναι ουσιαστική για να τεθεί η έγκαιρη θεραπεία και να βελτιωθεί η έκβαση για την όραση. Για το λόγο αυτό, συστήνεται ο προληπτικός έλεγχος των ματιών στα μικρά παιδιά.
