Ανεπάρκεια σύγκλισης: συμπτώματα, διάγνωση και θεραπεία
Η ανεπάρκεια σύγκλισης είναι πάθηση δυνητικά αναστρέψιμη, όταν διαγιγνώσκεται έγκαιρα και αντιμετωπίζεται κατάλληλα.
Γράφει η Μαριάνθη Χειρίδου, Οπτικός – Οπτομέτρης
Η ανεπάρκεια σύγκλισης (CI, convergence insufficiency) είναι μία διαταραχή της διόφθαλμης όρασης που καθιστά δυσχερή την εστίαση της κοντινής εργασίας. Αυτό έχει επίπτωση στην ανάγνωση, την προσήλωση και γενικότερα την απόδοση στο σχολείο ή την εργασία. Επηρεάζει τόσο τα παιδιά όσο και τους ενήλικες, αλλά συχνότερα αφορά στα παιδιά σχολικής ηλικίας, κυρίως λόγω των αναγκών του διαβάσματος. Η ακριβής συχνότητα δεν έχει προσδιοριστεί, κυρίως επειδή δεν υπάρχει σαφής ορισμός και διαγνωστικά κριτήρια της διαταραχής, συνεπώς τα ποσοστά εμφάνισης ποικίλουν στις μελέτες από 1,75% έως 33%. Η πλειονότητα των αναφορών εκτιμά ότι προσβάλει το 5-8 % του γενικού πληθυσμού.[1-5] Καθώς οι ανάγκες για κοντινή εργασία αυξάνονται συνεχώς, με τη χρήση μικρών συσκευών smartphones, tablet και ηλεκτρονικών υπολογιστών, η πρώιμη διάγνωση και έγκαιρη αντιμετώπισή της ανεπάρκειας σύγκλισης καθίσταται πιο σημαντική.
Αιτιοπαθογένεια
Η σύγκλιση είναι η διαδικασία με την οποία και τα δύο μάτια κινούνται προς τα μέσα ταυτόχρονα, προκειμένου να διατηρήσουν την εστίαση σε κοντινό αντικείμενο, μεταφέροντας στον εγκέφαλο μία καθαρή και ενιαία εικόνα. Στην ανεπάρκεια σύγκλισης, τα μάτια δεν συγκλίνουν αρκετά, προκαλώντας προβλήματα στην εστίαση και την οπτική ευκρίνεια η οποία γίνεται εντονότερη στις κοντινές εργασίες. Ως εκ τούτου, ο εγκέφαλος λαμβάνει δύο ελαφρώς διαφορετικές εικόνες, μία από κάθε μάτι, με συνέπεια τη δυσφορία και τη διπλή όραση. Ο μηχανισμός της διαταραχής δεν έχει εξακριβωθεί, ωστόσο σχετίζεται με λειτουργικά προβλήματα των οφθαλμοκινητικών μυών ή αδυναμία απόλυτης συνεργασίας μεταξύ των μυών και των σύστοιχων νευρώνων που ελέγχουν τη σύγκλιση των οφθαλμών.[6,7] Στη βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί διάφορες υποκείμενες αιτίες, μεταξύ των οποίων η αυξημένη διακορική απόσταση, η πτωχή ανάπτυξη της προσαρμογής σύγκλισης, η πρεσβυωπία, καθώς και επιδράσεις στη λειτουργία των νευρώνων από τοξικές ουσίες και κάπνισμα, ενδοκρινολογικές διαταραχές, υποσιτισμό, ιογενείς λοιμώξεις (λοιμώδης μονοπυρήνωση) και διάφορες άλλες.[2,8-10]
Κλινική εικόνα – Συμπτώματα
Η κλινική εικόνα ποικίλλει και αρκετοί ασθενείς αγνοούν ότι οι αναγνωστικές δυσκολίες τους έχουν οφθαλμολογικό υπόβαθρο. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν κόπωση ή δυσφορία των ματιών κατά την ανάγνωση, διπλωπία, θολή όραση, καφαλαλγία, ζάλη, ναυτία και πόνο στα μάτια κατά τη διάρκεια της κοντινής εργασίας.[2,11,12] Επιπλέον, αδυναμία συγκέντρωσης και κατανόησης του κειμένου, παράλειψη γραμμών κατά την ανάγνωση και υπνηλία από τη κόπωση των ματιών. Οι λέξεις περιγράφονται να «κινούνται», να αναπηδούν ή και να «κολυμπούν» στο κείμενο και ο αναγνώστης νοιώθει ότι καταβάλλει προσπάθεια εστίασης και διαβάζει αργά. Στα συμπτώματα των παιδιών συμπεριλαμβάνονται διαταραχές συμπεριφοράς όπως η αποφυγή κοντινής εργασίας (π.χ. διάβασμα), τρίψιμο των ματιών, άγχος, επιθετικότητα, αυπνία, ακόμα και κατάθλιψη.[13-16] Οι γονείς θα πρέπει να ενημερώνονται ότι το παιδί με τέτοια συμπτωματολογία θα πρέπει να υποβάλλεται σε πλήρη οφθαλμολογική εξέταση, προκειμένου να αποκλειστούν άλλες υποκείμενες οφθαλμικές παθήσεις, όπως ξηροφθαλμία, στραβισμός, διαθλαστικά σφάλματα, οπτική νευρίτιδα, ιρίτιδα και άλλες ασθένειες.[17]
Διάγνωση
Η διάγνωση της ανεπάρκειας σύγκλισης μπορεί να καθοριστεί από τον οπτικό -οπτομέτρη ή οφθαλμίατρο, με τον τυπικό έλεγχο της διόφθαλμης όρασης, που περιλαμβάνει την αξιολόγηση της ευθυγράμμισης των ματιών, την ικανότητα εστίασης, της προσαρμογής και της συνεργασίας των οφθαλμοκινητικών μυών και νευρώνων και την μέτρηση του εγγύτερου σημείου σύγκλισης (Near Point of Convergence (NPC) test).[18-23]
Η δοκιμασία NPC αξιολογεί πόσο κοντά στη μύτη μπορεί να φέρει ένα αντικείμενο ο ασθενής προτού να χάσει την εστίαση. Ο στόχος μετακινείται προς τα μάτια μέχρι να αναφερθεί η διπλή όραση από τον ασθενή, ή παρατηρείται από τον οπτικό οπτομέτρη ή ιατρό ότι το ένα μάτι κινείται προς τα έξω. Αυτό το σημείο καταγράφεται ως το σημείο ρήξης της διόφθαλμης όρασης. Στη συνέχεια, ο στόχος απομακρύνεται από το ασθενή μέχρι να ανακτηθεί η συγχώνευση, η οποία καταγράφεται ως το σημείο ανάκτησης. Οι τύποι στόχων ποικίλλουν από μύτη μολυβιού, άκρη δακτύλου και στυλό-φως με κόκκινο φακό ή κοκκινο-πράσινα γυαλιά. Το σημείο ρήξης του Εγγύτερου σημείου σύγκλισης ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με την ηλικία. Οι ασθενείς με CI έχουν ένα κοντινό σημείο που είναι πιο μακριά από τη μύτη από το κανονικό. Τα διαγνωστικά κριτήρια ποικίλλουν μεταξύ των μελετών από 4,7 cm. έως 10 cm. αλλά φτάνουν και τα 17 cm.[18-23]
Η διαφορική διάγνωση αφορά σε μια μεγάλη λίστα οφθαλμολογικών παθήσεων μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται, η εξωτροπία , η βασική εξωφορία (όταν η κοντινή εξωφορία είναι μεγαλύτερη από τη μακρινή), η επίκτητη εξωτροπία, η διπλωπία, η διαπυρηνική οφθαλμοπληγία, η μυασθένεια Gravis, η παράλυση του οφθαλμοκινητικού νεύρου, και η οφθαλμική θυρεοειδοπάθεια.[24] .
Θεραπεία
Η θεραπεία βασίζεται στο πρωτόκολλο Convergence Insufficiency Treatment Trial (CITT) που αποτελείται από συνεδρίες σύγκλισης και προσαρμογής των ματιών καθώς και με ασκήσεις ενίσχυσης στο σπίτι.[25] Μια άλλη πρόσφατη δοκιμή (Pediatric Eye Disease Investigator Group – PEDIG) αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με οικιακό εξοπλισμό στο σπίτι συγκριτικά με αυτή που περιλάμβανε συνεδρίες στο ιατρείο και διαπίστωσε ότι η πρώτη είχε χαμηλότερο ποσοστό επιτυχούς έκβασης.[26] Η θεραπεία της όρασης (vision therapy) είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία για την ανεπάρκεια σύγκλισης. Περιλαμβάνει ένα σύνολο ασκήσεων που έχει σχεδιαστεί για την ενίσχυση των μυών των ματιών και τη βελτίωση του συντονισμού. Οι συνεδρίες διεξάγονται σε ιατρείο με εκπαιδευμένο οπτομέτρη, ωστόσο κάποιες μπορούν να γίνονται στο σπίτι με καθοδήγηση του οπτομέτρη ή του οφθαλμιάτρου. Στις θεραπευτικές ασκήσεις περιλαμβάνονται οι ακόλουθες:[27-30]
• Push-ups με μολύβι: Συνήθως συστήνονται για ήπιες περιπτώσεις. Γίνεται εκπαίδευση του μηχανισμού σύγκλισης εστιάζοντας σε ένα μολύβι που κρατιέται στο ύψος του βραχίονα και έπειτα σταδιακά φέρνοντάς το πλησιέστερα προς τη μύτη διατηρώντας παράλληλα την εστίαση.
• Σύγκλιση μετάβασης: Εναλλασσόμενη εστίαση μεταξύ απομακρυσμένου και κοντινού αντικειμένου.
• Visual Training-Therapy: συνήθως διαρκεί εβδομάδες έως μήνες, με σταδιακές βελτιώσεις. Η τυπική συνεργασία με τον θεραπευτή είναι σημαντική και κρίσιμη για την επιτυχία.
• Vision therapy μέσω υπολογιστή ή συσκευών εικονικής πραγματικότητας με τη βοήθεια ειδικών λογισμικών. Μερικές φορές χρησιμοποιούνται προγράμματα με διαδραστικές ασκήσεις που βοηθούν στην εξάσκηση της σύγκλισης, της συνεργασίας και του συντονισμού των κινήσεων των δύο οφθαλμών.
Εκτός από τη θεραπεία της όρασης (vision therapy) με ασκήσεις, άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις περιλαμβάνουν:
• Πρισματικά Γυαλιά: Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να συνταγογραφηθούν πρισματικοί φακοί για να βοηθήσουν τα μάτια να εστιάζουν πιο άνετα. Αυτοί οι φακοί εκτρέπουν το φως που εισέρχεται στα μάτια, βοηθώντας τον εγκέφαλο να συγχωνεύσει τις εικόνες και από τα δύο μάτια πιο εύκολα, παρέχοντας προσωρινή ανακούφιση από τα συμπτώματα, ωστόσο δεν είναι θεραπευτικά.[31]
• Γυαλιά ανάγνωσης: Συχνά συνυπάρχει προσαρμοστική ανεπάρκεια η οποία αντιμετωπίζεται με γυαλιά ανάγνωσης.
• Χειρουργική επέμβαση: Η επέμβαση χρησιμοποιείται πολύ σπάνια για την ανεπάρκεια σύγκλισης και συνήθως εξετάζεται μόνο σε ακραίες περιπτώσεις όπου άλλες θεραπείες δεν έχουν αποτέλεσμα. Συνήθως στοχεύει στη ρύθμιση των μυών που ελέγχουν την κίνηση των ματιών.[32,33]
Πρόγνωση
Η πρόγνωση για τους ασθενείς με ανεπάρκεια σύγκλισης είναι γενικά καλή. Επιστημονικές έρευνες έχουν δείξει ότι η θεραπεία όρασης στο ιατρείο με παράλληλη ενίσχυση στο σπίτι με ασκήσεις για τουλάχιστον 12 εβδομάδες, είναι η πιο επιτυχημένη θεραπεία και διαπιστώνουν ότι το 75% των παιδιών, πέτυχε φυσιολογική όραση και είχε σημαντικά λιγότερα συμπτώματα που σχετίζονται με το διάβασμα και την κοντινή εργασία.[15, 24,34] Οι περισσότεροι ασθενείς παρέμειναν χωρίς συμπτώματα για περισσότερο από ένα έτος, μετά τη διακοπή της θεραπείας. Ανασταλτικοί παράγοντες της καλής πρόγνωσης είναι η μειωμένη πρόσβαση σε εξειδικευμένα ιατρεία που να παρέχουν αυτές τις υπηρεσίες και το κόστος της θεραπείας. Σε ασθενείς με ανεπάρκεια σύγκλισης έπειτα από εγκεφαλικό τραύμα (διάσειση), μπορεί να προϋποθέτει παρατεταμένη περίοδο ανάρρωσης.[35]
Επίδραση στην ποιότητα ζωής
Η μη θεραπευμένη ανεπάρκεια σύγκλισης, μπορεί να έχει ουσιαστική επίδραση στην καθημερινή ζωή, οδηγώντας σε δυσκολία τον ασθενή από το σχολείο μέχρι και την εργασία με μειωμένη κατανόηση ανάγνωσης και χρόνια δυσφορία. Τα παιδιά με ανεπάρκεια σύγκλισης συχνά εμφανίζουν σημάδια
ακαδημαϊκής δυσκολίας ή προβλήματα συμπεριφοράς λόγω των παρατεταμένων απαιτήσεων εστίασης, που μπορεί να εκληφθούν λανθασμένα ως μαθησιακές δυσκολίες ή έλλειψη προσοχής.[36,37]
Συμπερασματικά, η ανεπάρκεια σύγκλισης είναι μια διαχειρίσιμη κατάσταση, ειδικά όταν διαγιγνώσκεται έγκαιρα και αντιμετωπίζεται κατάλληλα
