Στραβισμός
μια συχνή αλλά αντιμετωπίσιμη οφθαλμική πάθηση
Ο στραβισμός αποτελεί μια από τις συχνότερες οφθαλμικές παθήσεις στη παιδική ηλικία αλλά και ένα «καμπανάκι» κινδύνου σε περιπτώσεις αιφνίδιας έναρξης στους ενήλικες. Ο στόχος του άρθρου είναι να παρουσιάσει τόσο γενικές πληροφορίες σχετικά με το στραβισμό και ορισμένες μορφές του όσο και το τρόπο προσέγγισης και διαθεσίμων θεραπειών που μπορεί να επιλεχθούν.
Γράφει ο Ανδρόνικος Χρυσανθόπουλος,
Προπτυχιακός φοιτητής κατεύθυνσης Οπτικής & Οπτομετρίας
Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής
Επιστημονική επιμέλεια:
Ευγενία Κωνσταντακοπούλου, MCOptom, MSc, PhD, DipTp(IP)
Οι εξοφθάλμιοι μύες είναι 6 σε κάθε μάτι και είναι υπεύθυνοι για την αλλαγή της κατεύθυνσης του βολβού με στόχο την επίτευξη εστίασης των ακτινών στο κεντρικό βοθρίο του αμφιβληστροειδούς.
Η άριστη συνεργασία των δύο οφθαλμών είναι αναγκαία προκειμένου να υπάρχει ομαλή αμφιβληστροειδική αντιστοιχία.
Σε περιπτώσεις στραβισμού τα μάτια αδυνατούν να συνεργαστούν με αποτέλεσμα η οπτική εικόνα που φτάνει στον εγκέφαλο να δημιουργεί σύγχυση ή/και διπλωπία. Η αντιμετώπιση του στραβισμού και της αμβλυωπίας που μπορεί να δημιουργηθεί πρέπει να είναι έγκαιρη ώστε να διασφαλιστεί η διόφθαλμη όραση στα παιδιά.
Εξοφθάλμιοι μύες
Στο εξωτερικό του βολβού καταφύονται οι 4 ορθοί και οι 2 λοξοί μύες (εικόνα 1). Συγκεκριμένα, ο άνω ορθός, ο έξω ορθός, ο κάτω ορθός, ο έσω ορθός και αντίστοιχα ο άνω λοξός και ο κάτω λοξός.
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΜΥΩΝ
| ΜΥΕΣ | ΝΕΥΡΩΣΗ | ΑΙΜΑΤΩΣΗ | ΔΡΑΣΗ |
| άνω ορθός | 3ο (κοινό κινητικό) | έξω μυϊκός κλάδος | • άνω στροφή • Προσαγωγή • Έσω κυκλ/φή |
| κάτω ορθός | 3ο (-//-) | έξω μυϊκός κλάδος & δακρυϊκή αρτηρία | • κάτω στροφή • Προσαγωγή • Έξω κυκλ/φή |
| έσω ορθός | 3ο (-//-) | έσω μυϊκός κλάδος | • προσαγώγη |
| έξω ορθός | 6ο (απαγωγό) | έξω μυϊκός κλάδος | • απαγωγή |
| άνω λοξός | 4ο (τροχιλιακό) | έξω μυϊκός κλάδος | • κάτω στροφή • Απαγωγή • Έσω κυκλ/φή |
| κάτω λοξός | 3ο (κοινό κινητικό) | έσω μυϊκός κλάδος & δακρυϊκή αρτηρία | • άνω στροφή • Απαγωγή • Έξω κυκλ/φή |
Εξέταση, κατηγοριοποίηση & αντιμετώπιση στραβισμού
Ορίζοντας τον στραβισμό:
Ο στραβισμός1,2,8,9,10,11,13,14,16,17,20(εικόνα 2) είναι μια ιδιαίτερα κοινή νευρομυϊκή διαταραχή σε μικρές ηλικίες (4-5% κάτω των 6 ετών) κατα την οποία οι άξονες της όρασης δεν κατευθύνονται ταυτόχρονα στο ίδιο σημείο με αποτέλεσμα τα μάτια να μην βλέπουν την ίδια θέση και συνέπεια αυτής της αδυναμίας είναι η διπλωπία και η σύγχυση των εικόνων στον εγκέφαλο. Προκειμένου να αντιμετωπιστεί αυτη η κατάσταση ο εγκέφαλος απωθεί το «κακό» μάτι και το ερέθισμα λαμβάνεται μόνο από τον «φυσιολογικό» οφθαλμό. Η απώθηση του ενός οφθαλμού οδηγεί σε μονόφθαλμη όραση άρα και έλλειψη στερεοσκοπικής.
Μια απώθηση η οποία δεν αντιμετωπίζεται άμεσα ή αντιμετωπίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία (άνω των 7 ετών) ενδέχεται να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμη ή μερικώς αναστρέψιμη αμβλυωπία (έρευνες ωστόσο φαίνεται να δείχνουν οτι η “πλαστικότητα’’ του εγκεφάλου παραμένει έστω και μειωμένη και σε μεγαλύτερες ηλικίες κάνοντας προβλήματα όπως η αμβλυωπία ενδεχομένως αντιμετωπίσιμα με Vision therapy). Οταν αναπτύσσονται προβλήματα με τον έλεγχο κινητικότητας των ματιών μπορεί να παρουσιαστεί αδυναμία του οφθαλμού να ακολουθήσει και στις 9 βλεμματικες θέσεις ή να υπάρχει κάποια παρέκκλιση στην πρωτεύουσα θέση. Κατα την έναρξη ενός στραβισμού ο ασθενής θα εχει σύμπτωμα σύγχυσης και διπλωπίας που θα τον οδηγήσουν να επισκεφτεί κάποιον ειδικό, αυτό ωστόσο δεν ισχύει για τα παιδιά μικρής ηλικίας τα οποία δεν μπορούν να αντιληφθούν πως δε βλέπουν σωστά.
Ψευδοστραβισμός:
Ο ψευδοστραβισμός (εικόνα 3) είναι μια κατάσταση κατα την οποία δεν υπάρχει πραγματικός στραβισμός αλλά λόγω ανατομίας του προσώπου ή άλλων δυσμορφιών το άτομο παρουσιάζει εικόνα στραβισμικού οφθαλμού.
Αν και ο ψευδοστραβισμός συνήθως οφείλεται σε ανατομικά χαρακτηριστικά, κάθε παιδί που το παρουσιάζει χρήζει προσεκτικής εξέτασης.
Κατηγοριοποίηση στραβισμών 1,2,4,8,11
- Ορθοφορία 2,8: Ορθοφορία ορίζεται ως η ιδανική κατάσταση οφθαλμοκινητικής ισορροπίας που ακόμα και κατα τη διακοπή της διόφθαλμης όρασης οι άξονες της όρασης παραμένουν παράλληλοι για μακριά και κοντά, η ορθοφορία βέβαια στη πραγματικότητα είναι αδύνατο να επιτευχθεί.
- Μόνιμος/έκδηλος: Μορφή στραβισμού ο οποίος είναι πάντα «παρών». Ο έκδηλος στραβισμός χαρακτηρίζεται ως «τροπία».
- Λανθάνων: Μορφή στραβισμού που προκύπτει μόνο κατα την αποσύνδεση της διοφθαλμης όρασης. Ο λανθάνων στραβισμός χαρακτηρίζεται ως «φορία»
- Διαλείπων: Μορφή στραβισμού που εμφανίζεται σε συγκεκριμένες αποστάσεις ή στιγμές
- Επαλλάσσων: Μορφή στραβισμού που εμφανίζεται μια στο ενα μια στο άλλο μάτι
- Συνεκτικός: Μορφή στραβισμού κατα την οποία η γωνία παρέκκλισης παραμένει σταθερή σε όλες τις βλεμματικές θέσεις
- Μη συνεκτικός: Μορφή στραβισμού κατα την οποία η γωνία παρέκκλισης μεταβάλλεται σε κάποιες βλεμματικές θέσεις
Τι περιλαμβάνει μια εξέταση στραβισμού 1,2,3,7,8,11,14,15
Καθοριστικός παράγοντας για τη σωστή αντιμετώπιση κάθε ασθένειας είναι το ιστορικό του ασθενούς, ένα ολοκληρωμένο ιστορικό μπορεί να βοηθήσει τον εξεταστή να προσεγγίσει με μεγαλύτερη ακρίβεια το κάθε πρόβλημα. Σημαντικό στοιχείο είναι να ενημερωθούμε για το πότε άρχισε ο στραβισμός, τι συμπτώματα παρουσιάζει αλλά και αν έχει λάβει κάποια θεραπεία στο παρελθόν. Στο πρακτικό κομμάτι μια εξέταση στραβισμού πρέπει να περιλαμβάνει όλα τα στάδια της κλασικής οπτομετρικής εξέτασης (όπως μέτρηση όρασης και οξύτητας για μακριά και κοντά, βυθοσκόπηση, κτλ.) με ιδιαίτερη έμφαση στην οφθαλμοκινητικότητα και στη μέτρηση της στερεοσκοπικής. Σε παιδιά 5-6 ετών μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε κοινό οπτότυπο. Σε προσχολικές ηλικίες η μέτρηση της οπτικής οξύτητας μπορεί να πραγματοποιηθεί με οπτότυπα εικόνων, κ.α. Σε βρέφη η μέτρηση της οπτικής οξύτητας είναι προσεγγιστική και βασίζεται κατα βάση στις αντιδράσεις του παιδιού σε ερεθίσματα, αν κατα τη κάλυψη ενός οφθαλμού το βρέφος δεν αντιδράσει τότε πρέπει να υποψιαστούμε πιθανή αμβλυωπία ή κάποιο άλλο παθολογικό αίτιο. Η μέτρηση της όρασης στα βρέφη μπορεί να πραγματοποιηθεί και με πειραματικούς τρόπους όπως με τα οπτικά προκλητά δυναμικά, τον οπτοκινητικό νυσταγμό και το επιλεκτικό κοίταγμα.
Πρόσθετα, η επισκόπηση της κεφαλής και των ματιών σε κάθε εξέταση κρίνεται αναγκαία.
Προσδιορισμός στραβισμού
Ο πιο συνηθισμένος και ακριβής τρόπος προσδιορισμού του στραβισμού είναι οι δοκιμασίες κάλυψης – αποκάλυψης (cover-uncover) και επαλάσσουσας κάλυψης.
• Δοκιμασία κάλυψης
Με τη δοκιμασία κάλυψης (εικόνα 8, υποτροπία δεξιού οφθαλμού) μπορούμε να ανακαλύψουμε/παρατηρήσουμε εναν έκδηλο στραβισμό. Το μάτι που παρατηρούμε είναι αυτό χωρίς το κάλυπτρο.
• Δοκιμασία αποκάλυψης
Με τη δοκιμασία αποκάλυψης μπορούμε να ανακαλύψουμε/παρατηρήσουμε λανθάνοντα στραβισμό. Το μάτι που παρατηρούμε είναι αυτό με το κάλυπτρο (τη στιγμή που το απομακρύνουμε)
• Δοκιμασία επαλάσσουσας κάλυψης
Με την επαλάσσουσα (Alternate) μπορουμε να ανακαλύψουμε λανθάνοντα στραβισμό και να μετρήσουμε τη συνολική γωνία (τροπίας + φορίας) παρέκκλισης.
Σε περιπτώσεις χαμηλής όρασης ή έκκεντρης προσήλωσης η δοκιμασία θα είναι ανακριβής.
Μέτρηση γωνίας παρέκκλισης
• Αντικειμενικές μέθοδοι
1. Κάλυψη – αποκάλυψη με πρίσματα
2. Επαλάσσουσα με πρίσματα
3. Αντικειμενική μέτρηση με συνοπτροφόρο
4. Test Hirschberg (εικόνα 4 και 5)
5. Test krimsky (εικόνα 6)
Οι μέθοδοι Hirschberg και Krimsky αποτελούν προσεγγιστικές μεθόδους μέτρησης της γωνίας του στραβισμού. Τοσο το Hirschberg οσο και το Krimsky βασίζονται στις κερατοειδικές αντανακλάσεις με ακριβέστερο αλλά και δυσκολότερο το Krimsky λόγω της χρήσης πρισμάτων μπροστά από το παρεκλίνοντα οφθαλμό. Και οι δύο αυτοί μέθοδοι χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις που ο εξεταζόμενος έχει χαμηλή όραση ή ειναι βρεφικής ηλικίας. Το τεστ Hirschberg μπορει να εχει απόκλιση ως 10Δ υποεκτίμησης ενώ το Krimsky εως 10Δ υπερεκτίμησης.
• Υποκειμενικές μέθοδοι
1. Υποκειμενική μέτρηση με συνοπτροφόρο
2. Ραβδωτό γυαλί του Maddox
3. Δοκιμασία με κόκκινο φίλτρο
Αίτια στραβισμών 5,8,12,13,14,15,16,20
1. Γενετικά
2. Νευρολογικά
3. Τραυματικά
4. Εγκεφαλικές παθήσεις (π.χ. Υδροκέφαλο)
5. Σύνδρομα
6. Παθήσεις θυρεοειδούς
7. Μυϊκά
8. Διαθλαστικά (ιδιαίτερα υπερμετρωπία)
9. Αναπτυξιακά
10. Φλεγμονές
Παραλυτικός στραβισμός
Στραβισμός που οφείλεται στην πάρεση ή τη παράλυση ενός ή περισσότερων μυών που οδηγεί σε περιορισμένη κινητικότητα προς τη μεριά του παρετικού μυ, χαρακτηριστικά σημεία του παραλυτικού στραβισμού είναι η αύξηση της γωνίας παρέκκλισης όταν τα μάτια στρέφονται προς το παρετικό μυ2 και αντίστοιχα κατα τη προσήλωση2 με το «παθολογικό» οφθαλμό. Ενας παραλυτικός στραβισμός πρόσφατης εμφάνισης μπορεί να διαγνωστεί αρκετά εύκολα σε αντίθεση με ενα χρόνιο.
Αίτια παραλυτικού στραβισμού 2,4
• Συγγενή
• Αγγειακά: στην πλειονότητα των περιπτώσεων προσβάλλουν το 6ο
• Τραυματικά: προσβάλλουν κατά βάση το 4ο και το 6ο
• Φλεγμονώδη: έχουν ως αποτέλεσμα τη προσβολή 4ου και 6ου, ενώ πιο σπάνια του 3ου.
• Χωροκατακτητικά: αίτια που μπορούν να προσβάλουν οποιοδήποτε νεύρο. Στα χωροκατακτητικά αίτια συμπεριλαμβάνονται οι όγκοι, τα ανευρύσματα, κ.α.
Κλινική διερεύνηση2
1. Επισκόπηση κεφαλής και ματιών
2. Έλεγχος κινητικότητας
3. Δοκιμασία κάλυψης (cover test)
Η διάγνωση ενός παραλυτικού στραβισμού και του παρετικού μυ μπορεί να γίνει με τη δοκιμασία Bielschowsky (three step test), ενώ, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει δοκιμασία παθητικής κινητικότητας, εκτίμηση ισχύος οφθαλμοκινητικού μυ, ταχύτητα σακκαδικών κινήσεων, διαφορική ενδοφθάλμια πίεση και ηλεκτρομυογράφημα.
Διαθέσιμες θεραπείες στραβισμού 1,2,8,9,11,12,13,14,15,16,17,19,20
Η δημιουργία πλάνου για την αντιμετώπιση της κάθε περίπτωσης εξατομικεύεται. Για την ιδανικότερη επιλογή θεραπείας πρέπει να λάβουμε υπόψιν την ηλικία, τη γενική υγεία, το ιστορικό, τη βαρύτητα, τα αίτια, την ανοχή, τη συνεργασία, τις προσδοκίες, την ηλικία εμφάνισης, το είδος του στραβισμού και τη παρουσία ή μη αμβλυωπίας.
1. Διόρθωση διαθλαστικών σφαλμάτων με γυαλιά ή φακούς επαφής με στόχο την ορθή ανάπτυξη της διόφθαλμης όρασης
2. Διπλεστιακά γυαλιά τύπου executive: Κρίσιμο στα παιδιά που χορηγούνται τα διπλεστιακά γυαλιά η διαχωριστική γραμμή μεταξύ των δύο σφαιρωμάτων να περνά από το κέντρο της κόρης. Αποτελούν λύση σε περιπτώσεις αμιγούς προσαρμοστικού στραβισμού με υψηλό πηλίκο ΠΣ/Π. Το σφαίρωμα ειναι δύναμης +2.5 εως +3.00D και η διαχείριση του αποτελεί καθοριστικό παράγοντα για τη πορεία της θεραπείας.
Βέβαια, ακόμα και η μακροχρόνια (σωστή) χρήση τους δεν είναι σίγουρο οτι θα αποφέρει ικανοποιητικά αποτελέσματα.
3. Πρισματική διόρθωση: Ο στόχος των πρισμάτων είναι η μεταφορά της εικόνας από τη περιφέρεια στο κεντρικό βοθρίο. Η συνταγογράφηση τους γίνεται σε άτομα με ανάγκη διόρθωσης μικρότερη των 20 Δ και ικανότητα ταύτισης. Το μέγιστο πόσο δύναμης που μπορεί να συνταγογραφηθεί / μάτι δε πρέπει να ξεπερνάει τις 15-20Δ, ωστόσο, με εφαρμογή fresnel πρισμάτων μπορούμε να φτάσουμε το 30Δ / μάτι.
4. Ορθοπτικές ασκήσεις
5. Βοτουλινική τοξίνη
6. Χειρουργική επέμβαση: Για να πραγματοποιηθεί μια χειρουργική επέμβαση ο ασθενής πρέπει να πληροί ορισμένες προϋποθέσεις όπως και συνίσταται να ξεπερνάει το 2ο έτος ζωής.
Συχνές μορφές στραβισμών
1. Προσαρμοστικός Συγκλίνων Στραβισμός (Π.Σ.Σ.) 1,2,4,8,11
Ο Π.Σ.Σ. εμφανίζεται συνήθως σε ηλικίες 4-5 ετών.
Οταν μπορεί να αντιρροπηθεί απο την απόκλιση ταύτισης παραμένει λανθάνων και παρουσιάζεται ως προσαρμοστική εσωφορία, σε περιπτώσεις που δεν είναι εφικτή η αντιρρόπηση απο την απόκλιση ταύτισης παρατηρείται προσαρμοστική εσωτροπία.
Αίτια
Τα συνηθέστερα αίτια που οδηγούν σε εμφάνιση προσαρμοστικού συγκλίνοντα στραβισμού είναι η υπερμετρωπία και η αυξημένη σύγκλιση για τη κοντινή όραση η οποία υπερβαίνει το αναγκαίο (υψηλό πηλίκο ΠΣ/Π).
Κατηγοριοποίηση
• Αμιγής προσαρμοστικός με φυσιολογικό πηλίκο ΠΣ/Π
Πλήρης διόρθωση διαθλαστικών σφαλμάτων.
• Αμιγής προσαρμοστικός με υψηλό πηλίκο ΠΣ/Π
Η θεραπεία βασίζεται στην εξουδετέρωση της μακρινής παρέκκλισης ενώ η κοντινή συνεχίζει να υπάρχει.
Θεραπείες που ενδέχεται να ακολουθηθούν μπορεί να περιλαμβάνουν διπλεστιακά, φακούς επαφής, κολλύρια, επέμβαση.
• Μερικώς προσαρμοστικός με φυσιολογικό πηλίκο ΠΣ/Π
Με τη διόρθωση της υπερμετρωπίας παρατηρείται μερική εξουδετέρωση με τη μακρινή γωνία να είναι περίπου ίση με τη κοντινή.
• Μερικώς προσαρμοστικός με υψηλό πηλίκο ΠΣ/Π
Η εξουδετέρωση είναι μερική και το αποτέλεσμα που παρατηρείται είναι η γωνία για κοντά να έχει μεγαλύτερη τιμή από τη μακρινή. Σε περιπτώσεις μερικού με υψηλό πηλίκο απαιτείται πλήρης διόρθωση υπερμετρωπίας, ανισομετρωπίας, πιθανής αμβλυωπίας καθώς και πιθανή χειρουργική επέμβαση με οπίσθια μετάθεση ή cuppers.
2. Συνεκτικός αποκλίνων στραβισμός1,2,4,8
Ο Συνεκτικός αποκλίνων στραβισμός χωρίζεται σε
• Καθ’υπερβολή: με μακρινή γωνία > κοντινής κατά 10-15Δ
• Βασικού τύπου: με μακρινή γωνία = κοντινή
• Ανεπάρκειας σύγκλισης: με μακρινή γωνία < κοντινή κατα 10-15Δ
• Ψευδής καθ’υπερβολή: στην οποία η γωνία για μακριά φαίνεται μεγαλύτερη της κοντινής όμως με τις κατάλληλες δοκιμασίες παρατηρείται οτι στη πραγματικότητα ειναι ίσες.
Αν μια περίπτωση ανεπάρκειας σύγκλισης δεν αντιμετωπιστεί ενδέχεται να καταλήξει σε διαλλείπουσα εξωτροπία. Μια διαλλείπουσα εξωτροπία εμφανίζεται συνήθως στην αρχή της παιδικής ηλικίας και ορισμένες φορές και στη βρεφική. Το μοναδικό ίσως σύμπτωμα που μπορεί να παρατηρηθεί είναι το κλείσιμο ενός ματιού στο έντονο φως.
Γενικότερα, η εξωτροπία είναι πιο εύκολο να παρατηρηθεί σε άτομα με πολλαπλές αναπηρίες και σε πρόωρους τοκετούς, με ηλικία εμφάνισης συνήθως μέχρι τα 6 έτη. Σε ενήλικες η εμφάνιση στραβισμού μπορεί να οφείλεται σε παθήσεις ακόμα και απειλητικές για τη ζωή (λ.χ. Ανεύρυσμα, όγκοι, κ.α.).
3. Μικροτροπία 1,2,8
Η μικροτροπία είναι στραβισμός μικρής γωνίας που δε ξεπερνά τις 10 πρισματικές διοπτρίες με βοθρική απώθηση στο παρεκλίνοντα οφθαλμό, περιφερική διόφθαλμη με ικανό εύρος ταύτισης και μειωμένη στερεοσκοπική. Ακόμα, μπορεί να παρατηρείται αρμονική αμφιβληστροειδική αντιστοιχία, ανισομετρωπία και αμβλυωπία. Συνήθως, οι ασθενείς με μικροτροπία δεν εμφανίζουν ειδικά συμπτώματα και η διάγνωση τους γίνεται λόγω μειωμένης όρασης. Η μικροτροπία στη πλειονότητα των περιπτώσεων εμφανίζεται σε συγκλίνοντα στραβισμό και πολύ σπάνια σε αποκλίσεις.
Μορφές μικροτροπίας
- Μικροτροπία με κεντρική προσήλωση (θετική δοκιμασία κάλυψης)
- Μικροτροπία με έκκεντρη προσήλωση και ανώμαλη αμφιβληστροειδική αντιστοιχία (Α.Α.Α), με γωνία ανωμαλίας > γωνία εκκεντρότητας (θετική δοκιμασία κάλυψης)
- Μικροτροπία με έκκεντρη προσήλωση και Α.Α.Α, με γωνία ανωμαλίας = γωνία εκκεντρότητας (αρνητική δοκιμασία κάλυψης, δεν δίνει αποτελέσματα)
Ιδιαίτερες μορφές στραβισμών
1. Σύνδρομο Brown 1,2,4,11,21,22,23
Το σύνδρομο Brown (εικόνα 9, δεξιός οφθαλμός με σύνδρομο Brown) περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Δρ Harold W. Brown, είναι μια συγγενής (συνηθέστερα μόνιμη και λιγότερο συχνά διαλλείπουσα) ή επίκτητη πάθηση που χαρακτηρίζεται από περιορισμένη ικανότητα του οφθαλμού να εκτελέσει άνω στροφή στη θέση της προσαγωγής με ταυτόχρονη διεύρυνση της βλεφαρικής σχισμής. Στο συγγενές Brown τα αίτια είναι μηχανικά (ανατομικό πρόβλημα της τροχιλίας η οποία «σφίγγει» τον άνω λοξό περιορίζοντας τη κινητικότητα του). Στις επίκτητες περιπτώσεις το Brown μπορεί να οφείλεται σε τραύμα, φλεγμονή, χειρουργείο, κ.α. Γενικότερα, στο συγγενές σύνδρομο Brown δε παρατηρείται διπλωπία (καθώς το άτομο έχει μάθει να προσαρμόζει τη θέση του κεφαλιού κατάλληλα) και απώθηση αλλά συχνά αντισταθμιστική θέση κεφαλής (Α.Θ.Κ.) προς το προσβεβλημένο οφθαλμό, στη πλειοψηφία των παιδικών περιστατικών παρατηρείται φυσιολογική ανάπτυξη της διοφθαλμης όρασης.
Στις θεραπείες περιλαμβάνονται η διόρθωση της διαθλαστικής ανωμαλίας, της αμβλυωπίας, στεροειδή σε φλεγμονές και χειρουργική αντιμετώπιση. Ωστόσο, τα παιδιά με σύνδρομο Brown έχουν αυτόματη βελτίωση περίπου στην ηλικία των 7 ετών, συνεπώς, συγκεκριμένη αντιμετώπιση δεν κρίνεται αναγκαία εκτός αν συνυπάρχει στραβισμός (που χρήζει ανάλογης αντιμετώπισης) ή διαθλαστική ανωμαλία που αντιμετωπίζεται με γυαλιά.
2. Σύνδρομο Duane1,2,4,6,11,22,24
Το σύνδρομο Duane (εικόνα 7, αριστερός οφθαλμός με Duane τύπου 1) είναι στη πλειονότητα των περιπτώσεων συγγενές και σε μικρότερο ποσοστό επίκτητο (συστηματικές παθήσεις όπως σύνδρομο Goldenhar, ανωμαλίες σπονδυλικής στήλης, κ.α.), είναι ένα σύνδρομο που οφείλεται σε φάσμα συγγενών διαταραχών της κινητικότητας η οποία οφείλεται σε απλασία του 6ου νεύρου (χωρίς το αίτιο να είναι γνώριμο) και τη λανθασμένη νεύρωση του έξω ορθού απο το 3ο. Χαρακτηριστικά σημεία του συνδρόμου Duane είναι αδυναμία απαγωγής, η στένωση της βλεφαρικής σχισμής σε προσαγωγή και η εισέλκωση του βολβού. Οι περισσότεροι με σύνδρομο Duane παρουσιάζουν καλή αισθητηριακή προσαρμογή και διόφθαλμη στις περιοχές που δεν υπάρχει παρέκκλιση, ενώ, σε περιοχές που υπάρχει έχουμε απώθηση χωρίς διπλωπία.
3+1 τύποι συνδρόμου Duane1,2,6,22,24
• Τύπος 1 και πιο συχνός ο οποίος χαρακτηρίζεται από καλή προσαγωγή αλλά αδυναμία απαγωγής.
• Τύπος 2 και πιο σπάνιος ο οποίος χαρακτηρίζεται από καλή απαγωγή αλλα αδυναμία προσαγωγής.
• Τύπος 3 δεύτερος συχνότερος ο οποίος χαρακτηρίζεται από περιορισμένη δυνατότητα τόσο προσαγωγής οσο και απαγωγής.
•Συνεργική απόκλιση δεν περιλαμβάνεται μέσα στους τρεις βασικούς τύπους του συνδρόμου Duane αλλά είναι κατάσταση στην οποία παρατηρείται περιορισμένη κίνηση κατά τη προσπάθεια απαγωγής αλλά δυνατότητα απαγωγής κατα τη προσπάθεια προσαγωγής, γεγονός που οφείλεται σε ανώμαλη νεύρωση του έξω ορθού από το 3ο με ταυτόχρονη απουσία νεύρωσης απο το 6ο.
Στις θεραπείες συμπεριλαμβάνονται η διόρθωση διαθλαστικών ανωμαλιών, η βοτουλινική τοξίνη, η αντιμετώπιση της αμβλυωπίας και η χειρουργική επέμβαση.
3. Μυασθένεια Gravis 2,4,11
Η μυασθένεια Gravis είναι χρόνια πάθηση με κύριο χαρακτηριστικό την εύκολη κόπωση των γραμμωτών μυών με αποτέλεσμα τη πτώση του άνω βλεφάρου και τη διπλωπία. Ακόμα, παρατηρείται μεταβαλλόμενος στραβισμός εξαιτίας της πάρεσης μυών. Οι γυναίκες προσβάλλονται (εμφάνιση κατά τη 3η δεκαετία ζωής) σε μεγαλύτερο ποσοστό, ενώ τα παιδιά μπορούν και αυτα να προσβληθούν με τη πάθηση όμως να υποχωρεί αυτόματα μεσα σε 40μηνες.
4. Δυσθυρεοειδική οφθαλμοπάθεια1,2
Πάθηση που εμφανίζεται σε άτομα με υπερθυροειδή, μπορεί να είναι ήπιας ή σοβαρότερης μορφής.
Χαρακτηριστικά σημεία αποτελούν η ανάσπαση του άνω βλεφάρου, η διεύρυνση της βλεφαρικής σχισμής και η αδυναμία του βολβού να ακολουθήσει στις κάτω βλεμματικές θέσεις.
5. Σύνδρομο Γενικής ίνωσης έξω ορθών2
Το σύνδρομο γενικής ίνωσης έξω ορθών είναι μια συγγενής διαταραχή που οδηγεί στην ίνωση και ανελαστικότητα των μυών, σημείο του συγκεκριμένου συνδρόμου είναι ότι τα μάτια βρίσκονται σε κάτω βλεμματική θέση και το άτομο σηκώνει το κεφάλι προκειμένου να δει.
6.Ρετινοβλάστωμα1,25,26,27,28
Το ρετινοβλάστωμα είναι η πιο συχνή ενδοφθάλμια κακοήθεια (όγκος) της παιδικής και βρεφικής ηλικίας, που αναπτύσσεται στον αμφιβληστροειδή. Εμφανίζεται συνήθως μέχρι την ηλικία των 5 ετών ενώ η μέση ηλικία διάγνωσης είναι οι 12-18 μήνες και στο 82% των περιπτώσεων πριν την ηλικια των 3 ετών. Η συχνότητα εμφάνισης υπολογίζεται περίπου σε 1 κάθε 15.000-20.000 γεννήσεις. Στη παιδική ηλικία το ποσοστό επιβίωσης στον δυτικό κόσμο σε περιπτώσεις έγκαιρης διάγνωσης ξεπερνά το 95% πράγμα που κάνει το ρετινοβλάστωμα το πιο αντιμετωπίσιμο παιδικό καρκίνο. Εξαιτίας του πιθανού κληρονομικού παράγοντα συνιστάται εξέταση για όλους τους απογόνους και τα αδέρφια ατόμων που έχουν διαγνωσθεί με την συγκεκριμένη πάθηση. Τα κυριότερα συμπτώματα που εμφανίζονται σε περιστατικά με ρετινοβλάστωμα αφορούν λευκοκορία (55%)1, το στραβισμό (25%)1, την αλλαγή του χρώματος της ίριδας, την μειωμένη οπτική οξύτητα (8%)1, κ.α. Ο στραβισμός όπως παρουσιάζεται στα στοιχεία αποτελεί το δεύτερο συχνότερο σύμπτωμα σε οφθαλμό με ρετινοβλάστωμα, συνεπώς, κρίσιμη είναι η σε βάθος διερεύνησή του.
Συμπέρασμα
Κάθε παιδί με παρεκλίνοντα οφθαλμό πρέπει να παραπέμπεται άμεσα σε οφθαλμίατρο για διάγνωση ώστε να αποκλείσουμε παθήσεις επικίνδυνες για την όραση και τη ζωή όπως το ρετινοβλάστωμα, οι όγκοι, κ.α. Γενικά, σε παιδιά με θετικό οικογενειακό ιστορικό στραβισμού ή αμβλυωπίας, σε πρόωρα βρέφη, κυήσεις υψηλού κινδύνου (μητέρες με ερυθρά, τοξοπλάσμωση κ.τ.λ.), με αρθρίτιδα, σύνδρομα, που λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή, με HIV, κ.α, απαιτείται πολύ συχνός οφθαλμολογικός έλεγχος. Παιδιά 3 μεγαλύτερα απο 5-6 ετών μπορούν να εξετάζονται από οπτικό – οπτομέτρη και παιδιά μικρότερα των 5 απο ορθοπτικό, σε περιπτώσεις με +3.5D ή 1.5D αστιγματισμού ή 1D ανισομετρωπίας υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για στραβισμό και διπλωπία. Οι γονείς πρέπει να απευθύνονται σε ειδικό αν παρατηρήσουν έκδηλοστραβισμό, διαλείπων στραβισμό σε ηλικια μεγαλύτερη των 3ων μηνών, Α.Θ.Κ., οταν κλείνει το ένα μάτι στο έντονο φως ή για προσήλωση σε ένα αντικείμενο, κ.α.
Τέλος, σε περιπτώσεις 2,3 πάρεσης του 3 ου νεύρου με συμμετοχή της κόρης ή κάταγμα κόγχου ή πάρεση 6 ου με παρουσία παπιλοιδήματος η παραπομπή σε ειδικό πρέπει να γίνεται αυθημερόν. Σε περιπτώσεις 2,3 οξείας έναρξης στραβισμού ή διπλωπίας ή στραβισμό που συνοδεύεται από άλλα νευρολογικά προβλήματα η παραπομπή πρέπει να είναι επείγουσα (μέσα σε μερικά 24ωρα1). Ο στραβισμός είναι μια ιδιαίτερα συχνή οφθαλμική πάθηση στη παιδική ηλικία που με έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς στη πλειονότητα των περιστατικών, έφηβοι και ενήλικες που παρουσιάζουν συμπτώματα στραβισμού και διπλωπίας πρέπει άμεσα να επισκέπτονται έναν οφθαλμίατρο ή μια οφθαλμολογική κλινική για να αποκλειστεί το ενδεχόμενο απειλητικής για τη ζωή πάθησης.
Βιβλιογραφία και λοιπές αναφορές: Βιβλία & Σημειώσεις: 1. Timothy L. Jackson, επιμέλεια ελληνικής έκδοσης Ευαγγελία Παπαβασιλείου, Νικόλαος Γεωργαράκος, «Εγχειρίδιο Οφθαλμολογίας Moorfields», εκδόσεις UNIVERSITY STUDIO PRESS, 2019 • 2. Αλέξανδρος Δαμανάκις, «Στραβισμοί και οφθαλμοκινητικές διαταραχές», ιατρικές εκδόσεις Λίτσας, 2004 • 3. Antony Pane, Peter Simcock, «πρακτική οφθαλμολογία οδηγός επιβίωσης για ιατρούς και οπτομέτρες», εκδόσεις GOTSIS, 2011 • 4. Σημειώσεις εργαστήριο ορθοπτικής, ΠΑΔΑ Δημοσιεύσεις & Άρθρα: 5. Kierstan Boyd (written by), Stephen N Lipsky MD (reviewed by), “what is adult strabismus?”, May. 29, 2020, American academy of ophthalmology • 6. Χριστίνα Μπαμπέ, «Σύνδρομο Duane», περιοδικό «οπτικές διαστάσεις» τεύχος 5 • 7. Χριστίνα Μπαμπέ, Ιωάννα Παπαδημητρίου, Ανδρέας Βικάτος, Φανή Μαργέλου, «Στραβισμός», περιοδικό «οπτικές διαστάσεις» τεύχος 5 • 8. Optometric Clinical Guideline, American Optometric Association 23. Claire MacIntosh (written by) Head of Orthoptics: Stella Czypionka November 2014 Review: November 2017, Oxford University Hospitals NHS Trust Brown’s syndrome Information for parents, carers and patients Ιστότοποι: 9. www.willseye.org • 10. www.sciencedirect.com • 11. www.strabismus.org • 12. www.childrenshospital.org • 13. www.nhs.uk • 14. www.aoa.org • 15. www.aboutkidshealth.ca • 16.kidshealth.org • 17. www.optometrists.org • 18. www.health.harvard.edu • 19. vision-training.gr • 20. www.stanfordchildrens.org • 21. www.athenseyehospital.gr • 22. aapos.org. • 23. rarediseases.org • 24. www.healthweb.gr • 25. www.cancer.org • 26. www.jpeds.com • 27. rarediseases.org
