Πρεσβυωπία και Φακοί Επαφής
Η πρεσβυωπία είναι μια εποχή που ο ασθενής έρχεται αντιμέτωπος με σημαντικές αλλαγές στην καθημερινότητα του και είναι ευθύνη του εφαρμοστή φακών επαφής να παρουσιάσει τις διαθέσιμες λύσεις διόρθωσης της όρασης. Τα νέα υλικά, οι σύγχρονοι πολυεστιακοί σχεδιασμοί και οι βελτιωμένες μέθοδοι κατασκευής φακών επαφής έχουν αυξήσει τα ποσοστά ευχαριστημένων χρηστών.
Γράφει ο Χρήστος Παπαγεωργίου
Οπτικός-Οπτομέτρης, Αντιπρόεδρος της Ελληνικής Ακαδημίας Οπτομετρίας
Έρευνες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς δίνουν ιδιαίτερη βαρύτητα στις συμβουλές του ιατρού και του οπτικού-οπτομέτρη.
Είναι λοιπόν σημαντική η ρεαλιστική ενημέρωση του χρήστη σχετικά με την ποιότητα της όρασης και τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της όποιας μεθόδου για την διόρθωση της πρεσβυωπίας.
Τρόποι αντιμετώπισης της πρεσβυωπίας με φακούς επαφής αποτελούν
1. Φακοί επαφής για μακριά με συνδυασμό πρεσβυωπικών γυαλιών
2. Μονοόραση (Monovision)
3. Πολυεστιακοί φακοί επαφής
1. Φακοί επαφής για μακριά με συνδυασμό πρεσβυωπικών γυαλιών
Η απλούστερη μέθοδος αντιμετώπισης της πρεσβυωπίας είναι η χρήση φακών επαφής που διορθώνουν την μακρινή όραση με συνδυασμό πρεσβυωπικών γυαλιών που φοριούνται πάνω από τους φακούς. Φυσικά η ισχύς των γυαλιών είναι διαφορετική από αυτή που θα χρησιμοποιούνταν αν ο χρήστης δεν φορούσε φακούς.
Παράδειγμα: Υπερμέτρωπας πρεσβύωπας με την παρακάτω διόρθωση
Μακριά ΔΟ +2.00 / ΑΟ +1.50
Κοντά ΔΟ +4.00 / ΑΟ +3.50
Φορώντας φακούς επαφής που διορθώνουν την υπερμετρωπία του θα χρειαστεί νέα κοντινά γυαλιά για πάνω από τους φακούς του όσο και το addition με ισχύ +2.00 και για τα δύο μάτια. Αυτό σημαίνει ότι τα παλιά του πρεσβυωπικά γυαλιά είναι πλέον πολύ δυνατά και ακατάλληλα για αυτή τη χρήση.
Παραλλαγή της ανωτέρω τεχνικής μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε περιπτώσεις συνύπαρξης αστιγματισμού και πρεσβυωπίας. Για μικρούς αστιγματισμούς μπορούμε να διορθώσουμε την μακρινή όραση με σφαιρικό ισοδύναμο ενώ σε υψηλότερους αστιγματισμούς συστήνεται η εφαρμογή αστιγματικών φακών επαφής. Η πρεσβυωπία διορθώνεται, όπως και στο προηγούμενο παράδειγμα, με πρεσβυωπικά γυαλιά που χρησιμοποιούνται πάνω από τους φακούς επαφής και έχουν ισχύ όσο το addition.
Βασικό πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι η πολύ καλή μακρινή όραση με τους φακούς επαφής και παρομοίως πολύ καλή κοντινή κατά την χρήση των γυαλιών. Μειονέκτημα αποτελεί η ανάγκη χρήσης επιπλέον γυαλιών και η περιορισμένη ενδιάμεση όραση σε υψηλές πρεσβυωπίες.
2. Μονοόραση (monovision)
Η μονοόραση είναι μια τεχνική διόρθωσης της πρεσβυωπίας με μονοεστιακούς φακούς κατά την οποία η ισχύς του ενός φακού τροποποιείται ώστε να βελτιώνει την κοντινή όραση ενώ το κυρίαρχο μάτι παραμένει αμετάβλητο ώστε να διορθώνει την μακρινή. Φυσικά αυτό προϋποθέτει καλή όραση και στα δύο μάτια κάτι που αποκλείει τους αμβλύωπες. Στα θετικά της μεθόδου είναι η ευκολία της εφαρμογής και το μειωμένο κόστος αλλά πρέπει να λάβουμε υπόψη ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε πρεσβυωπίες με addition μικρότερες του +2.00. Στα μειονεκτήματα είναι η μείωση της στερεοσκοπικής όρασης και της αντίληψης αντίθεσης (contrast sensitivity) συνδυασμός που επηρεάζει σε σημαντικό βαθμό την οδήγηση ιδιαιτέρα το βράδυ και την λεπτομερή και πολύωρη κοντινή εργασία ιδιαιτέρως σε μεσαίες και υψηλές πρεσβυωπίες.
Παράδειγμα: Μύωπας Πρεσβύωπας με την παρακάτω διόρθωση
Μακριά ΔΟ -3.75 / ΑΟ -4.00 / Add +1.25
Αν υποθέσουμε ότι ο δεξιός είναι ο ισχυρός οφθαλμός αφήνουμε το δεξί ως έχει και δοκιμάζουμε στο αριστερό -2.75.
Η ανωτέρω τεχνική έχει και μία χρήσιμη παραλλαγή καλούμενη μερική μονοόραση (partial monovision / mini-monovision).
Σε αυτή την περίπτωση ο ένας φακός τροποποιείται κατά +0.75 με σκοπό την δυνατότητα κάποιας ενδιάμεσης όρασης όπως πχ το διάβασμα ενός καταλόγου σε εστιατόριο ή τον εντοπισμό τιμών στα ψώνια. Για περαιτέρω κοντινή εργασία χορηγείται ένα ζεύγος γυαλιών για πάνω από τους φακούς λαμβάνοντας υπόψη το +0.75 που χορηγήθηκε στους φακούς.
3. Πολυεστιακοί φακοί επαφής
Κάποτε τα πρεσβυωπικά γυαλιά και η μονοόραση ήταν η μόνες λύσεις για τους πρεσβύωπες χρήστες φακών επαφής. Σήμερα υπάρχουν πολλές επιλογές πολυεστιακών φακών επαφής σε όλες τις κατηγορίες υλικών και συχνοτήτων αντικατάστασης που προσφέρουν καθαρή όραση σε όλες τις αποστάσεις.
Ο εφαρμοστής πρέπει να έχει καλή γνώση των προϊόντων της αγοράς και των οδηγιών εφαρμογής τους. Δεν υπάρχει ένας φακός για όλους και σίγουρα δεν είναι όλοι οι πρεσβύωπες κατάλληλοι υποψήφιοι χρήστες πολυεστιακών φακών επαφής.
Ο σχεδιασμός των πολυεστιακών φακών επαφής βασίζεται στην αρχή της ταυτόχρονης όρασης. Η οπτική ζώνη καλύπτει τμηματικά τη μακρινή, την κοντινή και την ενδιάμεση διόρθωση μπροστά από την κόρη. Η δύναμη του φακού αλλάζει προοδευτικά πιο θετικά ή πιο αρνητικά από την περιφέρεια στο κέντρο ανάλογα με το σχεδιασμό του εκάστοτε φακού. Σε αντίθεση με τα πολυεστιακά γυαλιά όπου ο οφθαλμός κινείται πίσω από τον φακό στους πολυεστιακούς φακούς επαφής ο φακός κινείτε μαζί με το μάτι. Ταυτόχρονη όραση σημαίνει ότι η αμφιβληστροειδική εικόνα είναι εστιασμένη εν μέρη για μακριά, μεσαία και κοντά. Κατά την σύμπτυξη των δύο εικόνων στον οπτικό φλοιό γίνεται αυτόματα επιλογή των εκάστοτε τμημάτων και έχουμε την δυνατότητα ανάγνωσης στις διάφορες αποστάσεις. Αυτό είναι και ο λόγος ανάγκης παρέλευσης χρόνου προσαρμογής κατά την εφαρμογή πολυεστιακών φακών επαφής. Ένας πρώτος έλεγχος μπορεί να γίνει περίπου 20-30 λεπτά μετά την πρώτη εφαρμογή ωστόσο είναι αναγκαίο ο ασθενής να βιώσει την όραση με τους φακούς σε διάφορες αποστάσεις και συνθήκες φωτισμού. Για να επιτευχθεί κάτι τέτοιο αφού γίνει η πρώτη εφαρμογή επανελέγχουμε τον ασθενή μία με δύο εβδομάδες αργότερα. Οι εμπορικά διαθέσιμοι πολυεστιακοί φακοί επαφής έχουν τους παρακάτω σχεδιασμούς.
Φακοί με κέντρο την κοντινή διόρθωση (center near)
Οι πλειοψηφία των πολυεστιακών φακών επαφής έχουν σχεδιασμό με την κοντινή διόρθωση κεντρικά. Κατά την κοντινή όραση έχουμε ενεργοποίηση της κοντινής τριάδας (μύση-προσαρμογή-σύγκλιση). Κατά την μύση (κλείσιμο της κόρης) το μάτι βλέπει κατά κανόνα από το κεντρικό μέρος του φακού που στο συγκεκριμένο σχεδιασμό έχει την κοντινή διόρθωση.
Κατά την μακρινή όραση που η κόρη μεγαλώνει χρησιμοποιείται και η περιφέρεια της οπτικής ζώνης του φακού που έχει την μακρινή όραση.
Φακοί με κέντρο τη μακρινή διόρθωση (center distance)
Αυτός ο σχεδιασμός είναι ο αντίστροφος του προηγούμενου καθώς χρησιμοποιεί το κέντρο για την μακρινή διόρθωση και την περιφέρεια της οπτικής ζώνης του φακού για την κοντινή. Οι περισσότεροι φακοί επαφής σε αυτήν την κατηγορία συνήθως έρχονται σε παραλλαγές CD/CN (CD -centre distance, dominant eye, CN – centre near, non dominant eye) και χρησιμοποιούνται με το ένα μάτι CD και το άλλο CN.
Δεν θα γίνει αναφορά στον σχεδιασμό των ομόκεντρων κύκλων δεδομένου ότι πλέον δεν υπάρχουν εμπορικά διαθέσιμοι φακοί επαφής με αυτή την τεχνολογία.
Εφαρμογή πολυεστιακών φακών επαφής
Λόγω του σχεδιασμού των πολυεστιακών φακών επαφής η καλή επικέντρωση του φακού είναι πολύ σημαντική για μία επιτυχή εφαρμογή. Για τον ίδιο λόγο πρέπει να αποφεύγονται φακοί με επίπεδη εφαρμογή και αυξημένη κινητικότητα.
Η αρχική εφαρμογή των πολυεστιακών φακών επαφής είναι αρκετά απλή. Θα αναφέρουμε ένα παράδειγμα με χρήση πολυεστιακών φακών επαφής με την κοντινή διόρθωση στο κέντρο (center near). Για την μακρινή όραση επιλέγουμε το σφαιρικό ισοδύναμο και διορθώνουμε για την απόσταση vertex.
Για την κοντινή όραση επιλέγουμε το addition. Ανάλογα με τον κατασκευαστή αυτό μπορεί να είναι αριθμητικό +1.00, +1.50, +2.00, +2.50 ή περιγραφικό Low-Medium-High.
Παράδειγμα: Μύωπας νέος πρεσβύωπας με την παρακάτω διόρθωση
Μακριά ΔΟ -4.50/-0.50×180
ΑΟ -5.00
Κοντά ΔΟ -3.50/-0.50×180
ΑΟ -4.00
Μετά τον υπολογισμό του σφαιρικού ισοδύναμου και της μετατροπής για vertex παραγγέλνουμε τους παρακάτω φακούς επαφής:
Μακριά ΔΟ -4.50 / ΑΟ -4.75
Κοντά ADD +1.00 ή Low (ανάλογα με τον κατασκευαστή)
Οι κατασκευαστές φακών επαφής έχουν οδηγούς εφαρμογής με αναλυτικές οδηγίες για την αρχική επιλογή των φακών όπως επίσης και τα βήματα επίλυσης προβλημάτων. Είναι χρήσιμο να γνωρίζουμε καλά τους φακούς που εφαρμόζουμε» ζητώντας το εκπαιδευτικό υλικό που μας προφέρουν οι εταιρίες. Συχνά θα δούμε ότι ακόμα και μικρές αλλαγές στο σφαίρωμα ή το addition μπορούν να έχουν σημαντική επίδραση στην όραση και κατ επέκταση την επιτυχία της εκάστοτε εφαρμογής.
Ένα ακόμα χρήσιμο εργαλείο αποτελεί ο συνδυασμός διαφορετικών τύπων φακών με την τεχνική της ενισχυμένης/τροποποιημένης μονοόρασης (enhanced/modified monovision). Σε αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιούμε έναν μονοεστιακό φακό στο ένα μάτι και έναν πολυεστιακό στο άλλο ή δύο πολυεστιακούς διαφορετικού σχεδιασμού.
Σε περιπτώσεις υψηλού αστιγματισμού συστήνεται η εφαρμογή πολυεστιακών αστιγματικών φακών επαφής.
Σε αυτή την περίπτωση διορθώνουμε την μακρινή όραση όπως θα εφαρμόζουμε ένα ζευγάρι αστιγματικών φακών επαφής και επιλέγουμε το addition ανάλογα με τις διαθέσιμες επιλογές που μας δίνει ο εκάστοτε κατασκευαστής.
Το μέγεθος της κόρης και οι συνθήκες φωτισμού επηρεάζουν τόσο τη μακρινή και κοντινή όραση. Σε μερικές περιπτώσεις πρέπει να λάβουμε υπόψιν λεπτομέρειες όπως για παράδειγμα ότι σε μέρες με έντονη ηλιοφάνεια ένας χρήστης πολυεστιακών φακών επαφής με κέντρο την κοντινή όραση ίσως χρειαστεί γυαλιά ηλίου για την οδήγηση και αντιστρόφως ένας χρήστης πολυεστιακών φακών επαφής με κέντρο την μακρινή όραση ίσως χρειαστεί γυαλιά ηλίου για την ανάγνωση σε εξωτερικούς χώρους. Με την ηλικία η κόρη του οφθαλμού μικραίνει κάτι που αποτελεί πρόκληση για τους πολυεστιακούς φακούς επαφής καθώς περιορίζει την ωφέλιμη επιφάνεια του φακού, δηλαδή το μέρος του φακού μέσα από το οποίο βλέπουμε. Η μύση της κόρης αυξάνει το βάθος πεδίου κάτι που αφενός ωφελεί την όραση άλλα αφετέρου για άνετη ανάγνωση ένας ασθενής 60 ετών χρειάζεται έως και 3 φορές περισσότερο φωτισμό σε σχέση με έναν ασθενή 20 ετών γι αυτό πρέπει να συμβουλεύουμε τους ασθενείς μας σχετικά με την ανάγκη καλού φωτισμού κατά τις κοντινές εργασίες. Τα παραπάνω σε συνδυασμό με την ευκολότερη κατασκευή τους έκαναν τους πολυεστιακούς φακούς με κέντρο την κοντινή όραση να επικρατήσουν έναντι του σχεδιασμού με κέντρο την μακρινή όραση.
Μία ακόμα πρόκληση αποτελούν οι αλλαγές με την ηλικία στην οφθαλμική επιφάνεια, την ποιότητα και ποσότητα των δακρύων. Το δακρυϊκό φιλμ παίζει πολύ σημαντικό ρόλο τόσο στην αίσθηση άνεσης όσο και στην σταθερότητα της όρασης. Οι φακοί επαφής σιλικόνης νέας γενιάς βοηθάνε σε τέτοιες περιπτώσεις καθώς τείνουν να αφυδατώνονται δυσκολότερα. Για το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα πρέπει να λάβουμε υπόψιν επίσης την υγιεινή των βλεφάρων και πιθανή συμπληρωματική ενυδάτωση με χρήση κολλυρίων.
Κατά την διόρθωση της πρεσβυωπίας με φακούς επαφής είτε αυτό επιταχύνεται με μονοόραση (ολική ή μερική) είτε με πολυεστιακούς φακούς επαφής (ενισχυμένη/τροποποιημένη μονοόραση) είναι συχνά χρήσιμο να γνωρίζουμε τον ισχυρό οφθαλμό. Δεν είναι σπάνιο να έχουμε διασταυρούμενη κυριαρχία (πχ δεξιόχειρας με αριστερό κυρίαρχο οφθαλμό). Κοινές μέθοδοι για την επιλογή του κυρίαρχου οφθαλμού είναι:
• Επιλογή του οφθαλμού με την καλύτερη οπτική οξύτητα.
• Χρήση ενός φακού +1.25 εναλλάξ μπροστά από κάθε οφθαλμό και επιλογή ως υπολειπόμενου οφθαλμού αυτού μπροστά από τον οποίο γίνεται πιο ανεκτή η θόλωση ή μειώνει λιγότερο την διόφθαλμη οξύτητα.
• Εστίαση σε μακρινό στόχο μέσα από κύλινδρο ή τρίγωνο σχηματισμένο με τα χέρια του ασθενούς. Κατά το εναλλάξ κλείσιμο του κάθε οφθαλμού ο ασθενής θα παρατηρήσει ότι ο μακρινός στόχος θα φαίνεται από το ένα μάτι (κυρίαρχος οφθαλμός) και όχι από το άλλο (υπολειπόμενος οφθαλμός).
Συχνά τα διάφορα τεστ δίνουν αντίθετα αποτελέσματα και είναι ευθύνη του εφαρμοστή να επιλέξει την τεχνική της επιλογής του. Στις περισσότερες περιπτώσεις διορθώνουμε τον κυρίαρχο οφθαλμό με βάση την μακρινή όραση. Αν οι ανάγκες του ασθενούς δίνουν προτεραιότητα στην κοντινή όραση αυτό μπορεί να αντιστραφεί και να χρησιμοποιήσουμε τον κυρίαρχο οφθαλμό για την διόρθωση της κοντινής όρασης. Σε αυτή την περίπτωση πρέπει να λάβουμε υπόψιν την επίδραση της όποιας διόρθωσης σε δραστηριότητες όπως η οδήγηση και να συμβουλέψουμε τον ασθενή ανάλογα.
Η επικοινωνία με τον ασθενή και οι ρεαλιστικές προσδοκίες είναι ένα από τα βασικότερα κριτήρια επιτυχίας.
Όλες οι μέθοδοι έχουν κάποιους περιορισμούς. Μία εμπειρική περιγραφή προς τον ασθενή είναι ότι η χρήση του παραδείγματος της τραμπάλας. Αν υποθέσουμε ότι στην μία άκρη είναι η κοντινή όραση και στην άλλη η μακρινή είναι αδύνατον να είναι και οι δύο άριστες. Όσο ενισχύουμε την μία αποδυναμώνουμε την άλλη. Στόχος είναι η επίτευξη ισορροπίας μεταξύ μακρινής και κοντινής όρασης ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενούς.
Οι πολυεστιακοί φακοί επαφής έχουν υψηλότερο κόστος σε σύγκριση με τις άλλες επιλογές αλλά μια επιτυχής εφαρμογή πολυεστιακών φακών επαφής προσφέρει πλήρη απεξάρτηση από την ανάγκη χρήσης γυαλιών. Ο σύγχρονος εφαρμοστής φακών επαφής οφείλει να γνωρίζει τις διαθέσιμες λύσεις διόρθωσης της πρεσβυωπίας με φακούς επαφής ώστε να προτείνει την καταλληλότερη ανάλογα με τις απαιτήσεις του εκάστοτε ασθενή.
Μία σχετικά μικρή επένδυση χρόνου θα ανταμείψει τον επαγγελματία με αρκετούς ευχαριστημένους χρήστες φακών επαφής.
Χρήστος Παπαγεωργίου
Ο Χρήστος Παπαγεωργίου είναι απόφοιτος του τμήματος Οπτικής Αθηνών και μετέπειτα αριστούχος του τμήματος Οπτομετρίας του City University London. Είναι κάτοχος άδειας ασκήσεως επαγγέλματος Οπτομετρίας εγγεγραμμένος στο General Optical Council της Μεγάλης Βρετανίας. Είναι επίσης μέλος του College of Optometrists και του Association of Optometrists. Εξειδικεύεται στον κλάδο των φακών επαφής και είναι ένας εκ των συγγραφέων του Εγχειριδίου Φακών Επαφής της Ελληνικής Ακαδημίας Οπτομετρίας στην οποία κατέχει την θέση του αντιπροέδρου.
