Γιγαντιαία Θηλώδης Επιπεφυκίτιδα
Εικόνα 1: Aναπαράσταση περιοχών που καλύπτει ή επενδύει ο επιπεφυκότας (βολβικός – bulbar και βλεφαρικός – palpebral), https://www.contactlensjournal.com/article/S1367-0484(21)00023-0/fulltext.
Ο επιπεφυκότας είναι μια λεπτή διαφανής βλεννογόνος στοιβάδα με έκταση σε ενήλικες (μαζί με το κερατοειδή) ~ 16 cm2 [1] και δεν εμφανίζει ιδιαίτερες διαφορές από άλλες βλενώδεις στοιβάδες του ανθρώπινου σώματος. Αυτή η λεπτή μεμβράνη καλύπτει την επιφάνεια του σκληρού (βολβικός επιπεφυκότας) και επενδύει εσωτερικά τα βλέφαρα (βλεφαρικός επιπεφυκότας). Η ημιδιαφάνεια του επιπεφυκοτικού ιστού προσδίδει τη δυνατότητα παρατήρησης της επιπεφυκοτικής αγγείωσης.
Γράφει ο Ανδρόνικος Χρυσανθόπουλος,
Προπτυχιακός φοιτητής κατεύθυνσης Οπτικής & Οπτομετρίας
Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής
Ο σχηματισμός του επιπεφυκότα ξεκινάει από την εμβρυϊκή ηλικία και δημιουργείται από εξώδερμα που καλύπτει τα βλέφαρα και την επιφάνεια του βολβού, με τον σχηματισμό να ολοκληρώνεται περίπου το τρίτο μήνα της κύησης, με την ανάπτυξη να γίνεται παράλληλα με τα βλέφαρα [2]. Ο βλεφαρικός επιπεφυκότας (εικόνα 1) όπως αναφέρθηκε, καλύπτει εσωτερικά τα βλέφαρα και ανακάμπτει στο άνω και κάτω κόλπωμα σχηματίζοντας με αυτό το τρόπο τις μεταβατικές ζώνες μεταξύ βλεφαρικού και βολβικού. Ο βλεφαρικός επιπεφυκότας περιέχει ένα χώρο αδιάκριτων λεμφοθυλακίων που σε περίπτωση φλεγμονής προκαλούν την αίσθηση του ξένου σώματος. Στο βλεφαρικό χείλος ο επιπεφυκότας συνέχεται με το δέρμα κατά μήκος των οπίσθιων ορίων των στομίων των ταρσιαίων αδένων με αποτέλεσμα τη δημιουργία του σάκκου.
Τέλος, η υποταρσική αύλακα βρίσκεται σε απόσταση 2 χιλιοστών από το οπίσθιο όριο του βλεφαρικού χείλους και είναι κλινικά σημαντική καθώς παγιδεύει μικρά σωματίδια που έρχονται σε επαφή με το σάκκο του επιπεφυκότα. [14,19]
Εικόνα 2: Εμφάνιση γιγαντιαίας θηλώδους επιπεφυκίτιδας μετά απο αναστροφή του άνω βλεφάρου για αξιολόγηση
https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-giant-papillary-conjunctivitis
Γενικές πληροφορίες
Η γιγαντιαία θηλώδης επιπεφυκίτιδα (Γ.Θ.Ε.) περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον T. F. Spring το 1974 [6,14,16,], είναι μια χρόνια κατάσταση και αποτελεί μια συχνή επιπεφυκίτιδα που εμφανίζει κοινά χαρακτηριστικά με την εαρινή και την ατοπική κερατοεπιπεφυκίτιδα χωρίς τις κερατοπάθειες. [2,7,11]
Η Γ.Θ.Ε. (εικόνα 2) θεωρείται πως αντιπροσωπεύει μια ανοσολογική αντίδραση σε ξένα σώματα τα οποία προκαλούν χρόνιο μηχανικό ερεθισμό ή τραύμα, ωστόσο, η ακριβής παθοφυσιολογία της παραμένει άγνωστη μέχρι σήμερα [2,11,16]. Συνηθέστερα, εντοπίζεται σε χρήστες μαλακών φακών επαφής, χωρίς αυτό να αποκλείει την εμφάνιση τους και σε χρήστες σκληρών αεροδιαπερατών [4,7,8,9,11,14,16]. Οι φακοί επαφής σιλικόνης – υδρογέλης δεν φαίνεται να προσφέρουν σημαντική μείωση στην εμφάνιση της παθολογίας, με τα ποσοστά να αυξάνουν ανάλογα τον δείκτη ακαμψίας των φακών [9] η Γ.Θ.Ε. μπορεί να παρατηρηθεί σε άτομα με οφθαλμικές προσθέσεις, προβάλλοντα επισκληρικά μοσχεύματα περαιτέρω ή σε συνδυασμό με προέχοντα ράμματα nylon μετά απο επέμβαση καταρράκτη ή κερατοειδούς [2,7,11], καθώς, υποστηρίζεται πως στα υλικά αυτά προσκολλώνται πρωτεϊνούχες ουσίες, οι οποίες είναι το αντιγονικό ερέθισμα για την εκδήλωση της νόσου [11]. Στα αίτια ακόμη προστίθενται, η ανοσολογική αντίδραση σε εναποθέσεις ή/και σε συντηρητικά φακών επαφής (η επιπεφυκίτιδα εμφανίζεται πολύ πιο αραιά όταν χρησιμοποιούνται υγρά βασισμένα σε Η2Ο2 σε σχέση με υγρά με μεγαλομοριακές ενώσεις) [9].
Διερεύνηση & ιστορικό
Προκειμένου να γίνει αξιολόγηση της κατάστασης είναι αναγκαία τόσο η αναστροφή του άνω βλεφάρου (η αναστροφή του βλεφάρου πρέπει να είναι μέρος κάθε εξέτασης ρουτίνας σε χρήστες φ.ε.) και η παρατήρηση του στη λυχνία για την ύπαρξη υπεραιμίας, διηθήσεων, θηλώδους αντίδρασης (η οποία μπορεί να παρατηρηθεί καλύτερα με τη χρήση φλουορεσκεΐνης), όσο, και η εξέταση των φ.ε. για φθορές και εναποθέσεις.
Εκτός απο την εξέταση, η ορθή και ολοκληρωμένη λήψη ιστορικού αποτελεί ιδιαίτερα σημαντικό μέρος του οφθαμολογικού ελέγχου για την αναγνώριση της παθολογίας. Η καταγραφή του τύπου του φακoύ, η συχνότητα αντικατάστασης, ο τρόπος καθαρισμού και οι κλινικές ενδείξεις αποτελούν σημαντικό σύμβουλο [7,10].
Κλινικές ενδείξεις
Οι κλινικές ενδείξεις που μπορεί να παρατηρηθούν στη Γ.Θ.Ε. αφορούν:
1. Κνησμό
2. Παχύρευστες – βλεννώδεις εκκρίσεις
3. Αίσθηση ξένου σώματος
4. Οίδημα βλεφάρου
5. Υπεραιμία βλεφαρικού επιπεφυκότα
6. Ήπια ένεση επιπεφυκότα
7. Μειωμένη δίαρκεια χρήσης του φακού
8. Αυξημένη αίσθηση του φακού
9. Αποκέντρωση του φακού
10. Υπερβολική κινητικότητα φακού με τάση κίνησης
προς τα πάνω [8,10]
11. Επίχρισμα επάνω στον φ.ε.[10]
12. Βλεφαρόπτωση (όψιμο σημείο) [8,10]
13. Γιγαντιαίες θηλές στον άνω ταρσό
Αρχικά γιγαντιαίες θηλές θεωρούνταν όταν ξεπέρναγαν το 1 mm σε διάμετρο, σε αντίθεση με το 0.3 mm και άνω που συχνά κατηγοριοποιούνται σήμερα [16]. Τα σημεία και συμπτώματα συνήθως εμφανίζονται αμφοτερόπλευρα, με μια έρευνα να αναφέρει ετερόπλευρη εμφάνιση σε ποσοστό 10% [16].
Η Γ.Θ.Ε διαχωρίζεται κλινικά απο την εαρινή επιπεφυκίτιδα λόγω της απουσίας αλλοιώσεων αλλού στον επιπεφυκότα και την απουσία ιστορικού ατοπίας και την παρουσία σύνοδου ξένου σώματος [2]. Τέλος, η Γ.Θ.Ε. μπορεί να συμβεί μήνες ακόμη και χρόνια μετά απο μια επιτυχημένη εφαρμογή φακών επαφής [16].
Αντιμετώπιση
Σε ένα γενικότερο πλαίσιο η θεραπεία στοχεύει στη πλειονότητα των περιστατικών στην αλλάγη τύπου φακού επαφής (π.χ. από μαλακό μηνιαίο σε ημερήσιας αντικατάστασης) με την επίλυση των προβλημάτων να είναι σχεδόν πάντα επιτυχής [7].
Στατιστικά
- Η Γ.Θ.Ε. φαίνεται να παρουσιάζεται σπανιότερα σε χρήστες μαλακών φακών επαφής ημερήσιας αντικατάστασης (~ 7%) σε σχέση με χρήστες μηνιαίας αντικατάστασης (~ 17%) [16]
- Σε ασθενείς με αλλεργίες τα συμπτώματα φαίνεται να είναι σοβαρότερα σε σχέση με αυτούς που δεν αντιμετωπίζουν αντίστοιχο πρόβλημα, χωρίς αυτό να έχει κάποια επίδραση στη θεραπεία ή τη μακροχρόνια χρήση φ.ε. [6]
- Μελέτη έδειξε πως χρήστες φακών επαφής που χρησιμοποίησαν τους φ.ε. καθημερινά για 30 ημέρες, εμφάνισαν σε ποσοστό 25% Γ.Θ.Ε. η οποία παρουσιάστηκε την ίδια περίοδο με τη κορύφωση σε εποχιακές αλλεργίες [16]. Στην ίδια μελέτη αναφέρθηκε πως το φύλο και η φυλή δεν αποτελούν παράγοντα ‘’κινδύνου’’. [16]
- Οι πρωτεΐνες μπορούν να επικαλύψουν την επιφάνεια του φακού κατά 50% μέσα στα πρώτα 30 λεπτά μετά την εφαρμογή και κατά 90% μετά απο 8 ώρες [6]
- Σε δείγμα 221 ατόμων με Γ.Θ.Ε. το 85% χρησιμοποιούσε μαλακούς φ.ε. ενώ το 15% άκαμπτους [4,6,14] με την μέση έναρξη των συμπτωμάτων στους μαλακούς και τους άκαμπτους φ.ε. να αναφέρονται στους 10 μήνες και αντίστοιχα 8.5 έτη μετά την εφαρμογή [6]
Συμπεράσματα
Η γιγαντιαία θηλώδης επιπεφυκίτιδα αποτελεί μια συχνή μορφή επιπεφυκίτιδας ιδιαίτερα σε χρήστες μαλακών φακών επαφής χωρίς ωστόσο να γνωρίζουμε την ακριβής παθοφυσιολογία της. Για τη καλύτερη αξιολόγηση το ολοκληρωμένο ιστορικό είναι αναγκαίο, ενώ, η εξέταση στη λυχνία είναι εξίσου απαραίτητη. Η αντιμετώπιση της πάθησης διαφέρει από περιστατικό σε περιστατικό, με τη πλειονότητα να κατηγοριοποιείται ως ‘’ήπια’’ περιστατικά και να διαχειρίζεται αντίστοιχα. Η χρήση άκαμπτων αεροδιαπερατών9 φακών επαφής μειώνει σημαντικά τα ποσοστά εμφάνισης ενώ, η χρήση ημερήσιων θεωρείται ιδανική.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. THOMAS M. HARVEY, ANA G. ALZAGA FERNADEZ, RAVI PATEL, DAVID GOLDMAN and JESSICA CIRALSKY, CONJUCTIVAL ANATOMY and PHYSIOLOGY, Ocular Surface Disease: Cornea, Conjunctiva and Tear Film ,2013, Pages 23-27,ISBN: 978-1-4557-2876-3, Ebook ISBN: 978-1-4557-5623-0 2. DAVID J. SPALTON, ROGER A. HITCHINGS, PAUL A. HUNTER & JAMES C H TAN (associate editor),Σωτήρης Π. Γαρταγάνης (επιμέλεια ελληνικής έκδοσης) ΑΤΛΑΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑΣ ΤΡΙΤΗ ΕΚΔΟΣΗ, ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΕΣ ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΠΑΡΙΣΙΑΝΟΥ, 2009, ISBN: 978-960-394-594-9 3. Richard S. Snell, Michael A. Lemp, επιμέλεια πρόλογος Παναγιώτης Σκανδαλάκης & Ιωάννης Βέργαδος, ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΟΦΘΑΛΜΟΥ, ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΕΣ ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΠΑΣΧΑΛΙΔΗΣ,2006, ISBN: 960-399-438-3 4. Amir A. Azari and Amir Arabi, conjunctivitis: a systematic Review, Journal of Ophthalmia and Vision Research, 2020;15: 372-395 5. Amir A. Azari and Neal P. Barney, Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment, JAMA, 2013 October 23;310(16): 1721-1729 6. JULIE H. TSAI, Giant Papillary Conjunctivitis, Ocular Surface Disease: Cornea, Conjunctiva and Tear Film, 2013, pages 111-115 7. Timothy L. Jackson (επιστημονική επιμέλεια), Ευαγγελία Παπαβασιλείου, Νικόλαος Γεωργακαράκος (επιμέλεια ελληνικής έκδοσης), ΕΓΧΕΙΡΙΔΙΟ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑΣ MOORFIELDS, UNIVERSITY STUDIO PRESS, 2019, ISBN: 978-960-12-2457-2 8. Brad Bowling, Kanski’s clinical ophthalmology A SYSTEMIC APPROACH 8th edition, 2016, ELSEVIER, ISBN: 978-0-7020-5573-7 9. Κ.ΚΑΤΣΟΥΛΟΣ, Δ. ΜΑΚΡΥΝΙΩΤΗ,…, Β. ΦΩΤΕΙΝΑΚΗΣ, ΦΑΚΟΙ ΕΠΑΦΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΗ ΚΑΙ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ & ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ, ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΓΝΩΣΗ, 2010, ISBN: 960-985-313-7 10. Adam T. Gerstenblith, Michael P. Rabinowitz, .., επιμέλεια ελληνικής έκδοσης Φαρμακάκης Νικόλαος, ΕΓΧΕΙΡΊΔΙΟ ΟΦΘΑΛΜΟΥ WILLS 6η έκδοση, εκδόσεις ΠΑΡΙΣΙΑΝΟΥ Α. Ε., ΑΘΗΝΑ 2016, ISBN: 978-960-583-086-1 11. ΜΕΛΗ ΔΕΠ Α’ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΚΠΑ, οφθαλμολογία, εκδόσεις Π.Χ. ΠΑΣΧΑΛΙΔΗΣ, ΚΥΠΡΟΣ 2010,Σελ. 53-65, ISBN: 978-960-489-075-0 12. Dai Miyazaki, Etsuko Takamura, Eiichi Uchio, Nobuyuki Ebihara, Shigeaki Ohno, Yuichi Ohashi, Shigeki Okamoto, Yoshiyuki Satake, June Shoji, Kenichi Namba, Kazumi Fukagawa, Atsuki Fukushima, Hiroshi Fujishima, The Japanese Society of ocular Allergology, the Japanese society of allergology, Allergology International 69 (2020) 346-355 13. Leonard Bielory, Luis Delgado, Constance H. Katelaris, Andrea Leonardi, Nelson Rosario, Pakit Vichyanoud, ICON: Diagnosis and management of allergic conjunctivitis, Ann Allergy Asthma Immunol 124 (2020) 118-134 14. ΑΝΔΡΟΝΙΚΟΣ ΧΡΥΣΑΝΘΟΠΟΥΛΟΣ, ΕΠΙΠΕΦΥΚΙΤΙΔΑ (ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ), ΑΘΗΝΑ, 2021 15. Shad Baab, Patrick H. Le; Eilene E. Kinzer, Allergic conjunctivitis, statpearls, 2021 16. Sarah E. Kenny, Cooper B. Tye, Daniel A. Johnson, Ahmad Kheirkhah, Giant papillary conjunctivitis: A review, The Ocular Surface 18 (2020), 396–402, https://doi.org/10.1016/j.jtos.2020.03.007 17. https://www.worldallergy.org/education-and-programs/education/allergic-disease-resource-center/professionals/ocular-allergy?fbclid=IwAR3M3amuWZi4vHxwOGuOr4Gz3Irbvba-Z25OHKZu3Zlw36ynCYCVHyES0-xM 18. Kierstan Boyd, Giant Papillary Conjunctivitis, American Academy Of Ophthalmology, May 18, 2021, https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-giant-papillary-conjunctivitis?fbclid=IwAR2rsZ-8R9_2wHDIFizstmMuZK2LvnztDlMxobYZQuxeRHdwvawafXK7YjI 19. Richard S. Snell, Michael A. Lemp, επιμέλεια πρόλογος Παναγιώτης Σκανδαλάκης & Ιωάννης Βέργαδος, ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΟΦΘΑΛΜΟΥ, ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΕΣ ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΠΑΣΧΑΛΙΔΗΣ,2006, ISBN: 960-399-438-3 20. Christopher J. Rapuano, ΕΓΧΡΩΜΟΣ ΑΤΛΑΣ ΚΑΙ ΣΥΝΟψΗ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΑΣ WILLS EYE INSTITUTE κερατοειδής,ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΑΡΑΣ, Αθήνα, 2014, ISBN: 978-960-6802-56-0
